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新农合监管制度

新农合监管制度

一、县内患者监管制度

1、每次抽查定点医院5—10名患者,现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致;同时询问定点医疗机构是否执行此工作,形成现场调查笔录,最后由患者、监管人员签字。

2、对县直医疗机构每月抽查3—5次,对乡镇卫生院每月抽查1—2次。

3对存在不验证或验证不准确的单位,三次告戒不改者将停拨该单位合作医疗报销基金,经验收合格后,方可拨付。

二、外转患者监管制度

1、对履行转诊手续的患者,院内合作医疗办必须将对其进行复核验证,方可进行申报。对肆意进行转诊、转诊项目填写不齐全、不进行参合资格审查的医疗机构将给予通报批评,并扣除该单位本月5%的垫付基金。对无转诊手续的患者,由合作医疗局监管科每名患者必须进行登记、复核验证。

2、外伤患者监管必须进行验伤,查明致伤原因,符合条件方可报销。

3、县级经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作,要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万元及以上的,要严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用及费用清单的核对,可以通过信件、

电话、现场查看等方式,加强与异地定点医疗机构的联系,建立适合起与异地定点医疗机构的沟通平台。

三、定点医疗监管制度

1、报销资料“五查五对”审核制度监管人员在审核报销资料过程中,按照“五查三对”审核制度进行操作:一查病人,核实参合身份;二查病情,核实是否属于补偿范围;三查病历,核实医嘱的真实性;四查处方,核实用药的合理性;五查检查单,核实检查项目的合理性;一对病历医嘱和处方;二对病程记录与检查单;三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单,核实是否一

致;四对病志、处方、收款收据、报销凭证、住院报销月报表是否一致;五对现场检查当天处方,看是否填写齐全、真实情况,观察询问报销流程是否正确,病志保管、按报销月份(封皮、目录)在监管过程中,严格按照监管程序,制作本县统一的现场监管记录,记录中应该包括存在的问题,提出的限期整改意见,并要求单位主要负责人和现场监管签字,记入定点医疗机构监管记录。

四、帐面各项数据钩稽关系是否正常

1、销售额与报表医疗费的数据比较

2、结算金额与实际垫付

3、成本的结转是否正常

4、库存药品、材料与帐面是否一致

五、处方与病志保管

1、按照月报表管理当月病志及对应处方

2、做好封皮、目录。

六、监管资料的管理。按月分类、事先连续编号、交叉索引、对号入座。

七、同病不同价的监管。采集各定点医院参合患者医疗

费用与非参合患者的收费数据比较,后者收费高于前者则视为同病不同价,一经查实,将依据相关管理规定给予严肃处理。

八、实时网络监管制度

应指定专人进行网络实时监管,针对患者出入院诊断,查看用药、

检查、治疗的合理性,卫生材料的使用情况等,查看费用明细中的规定

单价与实际单价的一致性,找出存疑对象,作为重点现场监管对象。

九、住院参合农民回访制度

县级经办机构每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民,通过信函的方式对报帐情况进行核实,包括住院地点、时间、医疗费用总额以及应得到的补偿金额,并征求他们对新农合工作的意见和建议。

十、信息管理与公示制度

县级经办机构要确定专人负责新农合信息管理,结合实际建立健全机房管理制度、计算机硬件管理制度、参合信息修改制度、网络审核制度等;要配备固定的统计报表人员,对报表人员不得随意更换。要建立和完善定点医疗机构的公示制度。明确定点医疗机构的新农合药品目录及价格、诊疗项目及价格、报销程序及所需资料、分月门诊和住院的报销情况作为公示内容。对制度化落实情况实际分级监管

垣曲县卫生局关于进一步加强新农合监管工作的通知

为了保证新农合基金安全高效运行,做到补偿便捷、服务优质、监管严格、阳光透明、责任明确,现就进一步加强新农合监管工作有关事宜通知如下:

一、县内新农合定点医疗机构

乡级

1、门诊、慢性病补偿的监管

①乡镇卫生院监管职责

门诊补偿:乡镇卫生院定点医疗单位一把手为第一责任人,负责组织安排、管理门诊基金使用。各乡镇卫生院新农合管理人员负责对在卫生室门诊明细的收集和报表汇总,逐月下台帐基金,执行门诊直补。对发现的大处方、恶意下帐行为,及时上报并扣除补偿。

慢性病补偿:根据要求收集申报慢性病参合患者的报表和病历资料,建立慢性病档案,初审慢性病各种证件。

②新农合派出管理人员职责

门诊:对医疗单位收集的门诊明细报表进行核对审核,按补偿方案要求进行比例控制,严格控制处方额度,严厉查处恶意下帐行为,负责装订、保存报表和处方,监督门诊基金做到略有结余。

慢性病:对卫生院收集的资料再次审查、整理,经村委会、卫生院签字盖章后负责上报县新农合管理中心。对已审批的慢性病治疗手册下发时,进行逐人签字发放到患者手中,任何个人或医疗单位不准存放和扣留,监督直补。

2、对住院补偿的监管

①乡镇卫生院监管职责

各乡镇卫生院新农合管理人员负责对住院患者证件的收集和保管,及时登记、签字、复印证件、签发知情同意书,要审核证件是否真实,证与人是否相符。要求每日下午5时前将当日新入院病人情况上报到县新农合管理中心监管室,以便核查。

②新农合派出管理人员职责

对医疗单位收住的参合患者,每周必须做到两次核对签字,查验证件,审核补偿资料,汇总分析补偿报表。

③县新农合管理中心职责

管理中心每周要对各乡镇住院患者进行抽查一次,每次抽查做到参合患者、医疗单位配备人员、中心监管人员三方签字。

县级

1、对公立医疗单位住院患者补偿的监管

①医疗单位新农合经办人员职责

住院患者凭诊断建议书、入院证、身份证、医疗证到医疗单位新合办办理入院登记手续,提交身份证、医疗证复印件,建立补偿资料档案袋,签发知情通知书。身份证、医疗证原件交患者由各科室护士长保管,各科室护士长为证件保管和证件、身份、患者确认第一负责人,对住院患者做到逐人签字记录,杜绝造假和冒名顶替。医疗单位新合办人员负责每周对住院患者进行抽查核对一次,做到各科室护士长与抽查人双方签字确认。

②新农合管理中心

县新农合管理中心要对住院患者必须每周抽查一次,做到患者、科室、监管人三方签字记录,实现科室、新合办、管理中心三管齐下监督管理。

2、对民营医疗单位住院患者补偿的监管

各医疗单位新农合办管理经办人员,为住院患者办理登记入院手续时,收取患者身份证、医疗证原件、复印件,建立补偿档案信息,确认身份,实行患者(或家属)、经办人员双方签字后入院治疗。 新农合管理中心每周必须到医疗单位抽查一次,做到患者、科室、中心监管人员三方签字。

二、对县外定点医疗单位住院患者补偿的监管

1、市级定点医疗单位新合办按方案要求及时对住院患者信息网上直报,负责证件审查,负责汇总报表。

2、需到市外住院的患者要在新农合管理中心及时开转诊转院审批表,外出人员、急诊患者三日内通过电话告知管理中心登记备案。

3、对到境外转诊转院患者的病历真伪的由监管室负责。对市级以上每一位住院患者进行住院前登记,住院中核实,出院后调查回访,确定无误后由具体调查人签字,经主任审批后交审核室计算审核补偿,财务室收审票据、汇总报表,完全实行收审分离、科室监督的管理模式,杜绝参合患者造假病历,套用新农合基金。

三、实行新农合补偿基金公示制度

县、乡、村三级要严格公示制度,建立固定公示专栏,要有专人负责,公示要按时间要求在固定地点及时进行,确保公示的真实性、效益性。

1、管理中心负责全县每月住院病人补偿总公示,将电子版传送农廉阳光网公示,在电视台进行当月拨付基金情况公示。

2、县级各医疗单位负责对本院每月住院病人补偿情况及时公示。

3、乡镇卫生院除对本院住院病人补偿情况进行及时公示外,还要组织本院及各村卫生室对上月本辖区所有住院患者补偿情况进行公示,每月补偿公示名单由县管理中心负责发至卫生院电子信箱,卫生院责承专人打印由新农合派出人员下发并监督执行。

4、管理中心负责每月住院补偿名单报至卫生局。

5、对于查出没有即时公示的医疗单位,一次警告、二次整改、三次取消定点单位,真正做到阳光操作、公开公示、社会监督。

四、严格执行责任追究

2012年新农合的基金管理、监督管理将已新的模式进行,做到层层把关,责任到人,检查有记录,校对有签字,责任追究,一查到底,处罚到人,保证新农合基金在我县阳光操作、安全运行

新农合审核人员职责

一、认真学习和研究新农合有关政策、法规和业务知识,不断提高政策水平和业务素

质;

二、熟练掌握使用合作医疗系统软件和办公软件,并做好管理工作;

三、负责对定点医疗机构专职核算人员的业务培训和指导;

四、负责对区内定点医疗机构住院补偿支付凭证的复审;

五、负责办理参合农民住院转诊的审批登记及区外住院医疗费用补偿的结算审核;

六、负责收集、整理参合农民门诊、住院资料,定期向领导提交分析报告;

七、完成领导交办的其他事宜。

新农合审核工作人员职责

————秘书处———— 2010-06-14

一、对医疗费用的审核要认真、仔细,严格执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录》和《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施范围目录》。

二、认真学习和研究新型农村合作医疗有关政策、法规和业务知识,不断提高政策水平和业务素质。

三、熟练掌握使用合作医疗系统软件和办公软件,并做好管理工作。

四、负责办理参合农民患者住院转诊的审批备案及医疗费用的结算审核。

五、负责做好参合农民的医疗服务工作,及时调整医患双方的矛盾,保障农民的基本医疗权益,为农民提供咨询服务。

六、发现问题或疑问,须及时报告。

七、不得有意拖延审核时间及擅自更改补偿标准,提高或降低补偿比例。

八、完成领导交办的其他事宜。认真审核,严格把关,杜绝漏审及各种差错的发生。

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新农合监管员职责

一、在科主任及河津市市新型农村合作医疗管理中心的领导下工作,具体负责新农合患者在我院就医的服务管理和核报工作。

二、深入科室了解新农合住院患者的治疗、用药和收费情况,定期检查住院病历及各种检查申请单及补偿资格。监督检查各科室对新农合政策、规定、制度的执行情况,核查参合患者的身份,查看人、证、本是否一致。

三、负责新农合患者出入院的各种登记及审核,每天及时上传新农合在院患者人数和病种及费用,对出院新农合病人进行审核补偿。

四、负责审核意外伤害申报及费用补偿。

五、负责住院低保患者的费用补助。

六、统计有关新农合信息报表,每月12日上报市新农合市直股并及时分析,提供医院总量控制信息。

七、复印新农合报销所需要的资料

八、爱岗敬业,积极学习新农合政策及相关法律法规、提高业务水平;坚持首问负责制,为病人答疑解惑,为临床和患者提供按优质、专业、合规、高效的服务。