美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示_邓大松

36学术│Academic 金融 │ Finance文/邓大松 赵奕钧*

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美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示

An enlightenment from American medical insurance mode for our country’s medical insurance system

美

国是世界上社会保障制度比较成熟的发达国家，其医疗、养老、失业、生育以及老年残障保险等方面均走在

者提供医疗服务的一体化医疗保险形式。其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、点服务计划(POS)、排他性提供者组织（EPO）和优先服务提供者组织(PPO)等。经过实践证明,管理式医疗组织由于其在降低医疗费用和提高医疗服务质量方面的成效,已成为美国占主导地位的医疗保险形式。尽管只有5000万人被这类医疗保险组织所覆盖,但其它的私人保险、政府医疗保险计划中都大量采用这种医疗管理方式。

与世界其他西方国家相比，美国的医疗保险体系具有鲜明的特点：一是尽管美国的医疗技术先进，医疗资金雄厚，人均医疗费用和医疗总费用均超过其他发达国家，但仍未实现全民医保的目标。二是美国的医疗保险方式多，政府的干预程度小，

世界前列。关于医疗保险的形成与发展，应追溯到20世纪20年代。当时，美国受经济发展水平、政治制度和历史文化传统因素的影响，形成了以商业医疗保险为主体、公共医疗保险计划为补充的医疗保障体系，在这种制度背景下，它不但促进了美国社会保障事业的快速发展，也推动了整体国民素质的提升。

然而，目前，中国的医疗保障制度正处于探索阶段，如何创建多种类型的医疗保险形式，加强医疗机构的运营管理，提高我国国民健康素质是当前国家需要研究的重要课题之一。

美国模式

美国是世界上推行医疗保险市场化最具代表性的国家，形成了以私营医疗保险为主体，社会医疗保险和管理式医疗组织为补充的多层次医疗保障体系。社会医疗保险由联邦政府、州以及地方政府举办的,依据一定的法律法规，主要针对弱势人群(老人、残疾人、孤寡儿童、遗孀、穷人等)提供强制性的医疗保险计划。私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角色，是参保人数占总人数比例最多的一类险种。美国近一半医疗费用来源于私营医疗保险计划, 而且私营医疗保险公司负责和执行政府绝大多数医疗保险的操作工作。这些公司主要分为两类，即非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。

其中，非营利性健康保险公司是以蓝盾和蓝十字为典型代表。“双蓝”计划是由医生和其它民间机构自发组织的, 给予投保者门诊和住院服务保险，历史悠久、规模最大。其覆盖范围遍布全国，并且形成一个松散的网络, 参保人数近1亿人。

关于管理式医疗组织，则是一种由保险人与医疗服务提供

主要通过市场机制调节进行的。美国医疗保险体系的高度市场化决定了政府对医疗保险的干预力度的弱小。美国人价值观是以自由主义和个人主义为重要标志的，正是由于自由主义和个人主义思想长期支配着美国人在政府的责任和公民的权利义务方面的认识，因此大部分人认为政府的干预会阻碍个人的自由。在享受医疗保障方面，这种自由主义和个人主义思想同样会表现的淋漓尽致。

然而，医疗保险是对未来发生的疾病风险的一种制度保障。不同年龄结构、不同收入水平以及不同健康状况的人群对医疗保险的需求也是不同的。这就要求不同类型、不同投保费用、不同保险范围的保险计划来实现各个群体的医疗需求。这种供求关系充分体现了美国医疗保险的市场化的特征。在医疗保险的运作中，私人企业是主要角色。虽然美国的医疗费用如此之高，但国家在分担费用方面是很少的。实际上医疗保险是以第三方付费形式实现的。私立保险公司和政府都属于第三方，但政府支付的费用非常有限。结果，政府仅在私人医疗保险计划

*作者单位：武汉大学社会保障研究中心

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出现漏洞时充当补充的角色。当然，政府医疗援助和医疗照顾计划虽然覆盖范围小，但对于保障弱势群体的健康具有重要的意义，并已成为现代美国医疗保险体系中的基石。

存在，异地就医现象不得不给进城务工人员办理医疗关系转接带来不便。而美国的医疗保险立法应追溯到20世纪30年代。当时，美国颁布了《社会保障法》，这是美国政府改善民生维护国内稳定的转折点，随后各州均有医保信息管理及反欺诈的

比较剖析

我国医疗保险制度的发展历程受经济发展水平、社会文化和政治制度的影响，随着国家对医疗保险认识的不断深刻，产生了多种保险制度并存的现象，包括公费、劳保医疗制度、城镇职工医疗保险制度、农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度等都是我国特有的典型。由于中国与美国在社会文化、经济发展水平与政治制度方面差异明显，致使两国医疗保险制度风格迥异，对此，比较两国医疗保险体系的异同点。

首先是支付模式。我国政府在制定医疗保险支付方式的过程中，考虑了医患双方的利益关系，但实现医患双方完全平衡的博弈机制实属复杂。总额预付制作为我国医疗保险支付制度的一种主要形式，通过科学制定定额额度既维护了参保者的健康权益，又促使医疗机构节约医疗开支以获取奖励。为了更有效的推动总额预付制的实施效果，按病种付费的支付方式在我国发展迅速，虽存在一些疑难杂症没纳入病种范围，但一些基本或常见病纳入到病种范围，为有效抑制医疗费用开支起到了积极作用。在美国，联邦政府建立医师制度，以临床路径为基础制定医疗规范，并在此基础上实行了人次付费和病种DRGs的结算方式，同时也实行工资制支付方式，对医生业绩进行评估，医生收入与用药及治疗不直接挂钩。实践证明，美国医疗保险在道德风险方面的效果是比较显著的。

其次是信息网络系统。信息网络系统建设是推动我国医疗保险体系健康发展的畔脚石。当前，我国医疗保险制度根据其行业标准、就业标准和户籍标准，将医疗保险划分为城镇职工、居民与新型农村合作医疗制度。由于存在城乡分割和碎片化现象，以统筹单位为核心，实行属地化管理，造成我国异地结算、转诊以及各保险险种的通融问题严重，医疗信息网络建设严重滞后。然而，美国已建立了各州的信息交换中心，并将成立联邦信息交流中心，基本实现对医疗信息的存储、整理、采集和使用，操作便捷，成效显著。

第三是法制建设。我国医疗保险立法发展滞后，层次不高，尚不能给公民合理解决医疗保险面临的挑战提供适宜的法律依据。针对进城务工人员，我国还尚未出台一部统一的有关农民工医疗保险的法律法规，仅通过地方政府制定，由于进城务工人员工作时间不稳定，流动性强，再加之各地区域分割问题的

法律法规。

第四是医疗保险运营。在我国，医疗保险经办机构是“天然”的政府垄断性事务经办组织。城镇职工和城镇居民基本医疗保险的经办机构由各级人力资源和社会保障部门主管，同时，职工医疗保险也涵盖大型企业自成体系的经办机构，新型农村合作医疗经办机构由各级卫生部门主管，大病医疗救助经办机构由各级民政部门主管，而各地也有试行城镇和新型农村合作医疗经办机构一体化的，归属人力资源和社会保障部门或卫生部门主管。美国的医疗保险运营管理由商业医疗保险模式决定的，市场化机制成为医疗保险运营的主体，大多数以商业保险公司经办为主，政府委托经办为辅，即使老人及低收入人群的医保也委托由商业保险公司经办。

第五是筹资模式。经过近几年的改革与发展，我国的医疗保障体系的筹资模式发生了很大的变革。城镇职工基本医疗保险的筹资模式以社会统筹与个人账户相结合，城镇居民基本医疗保险基金的筹集以家庭缴费为主，政府给予适宜补贴。新型农村合作医疗制度作为我国所特有的一项制度设计，其筹资方式以个人缴费为主，集体扶持和政府资助相结合的模式。在我国，社会医疗救助资金也由政府给予补贴来筹集的。作为发达国家的美国，一直以来追求和崇尚市场经济，医疗领域也运用市场机制来调节。在筹资方面，联邦政府干预医疗领域的作用非常小，大部分医疗保险都是由公民个人缴费筹资，但“医疗照顾”和“医疗补助”两个社会保险旨在保障弱势群体基本医疗，由政府给予适宜的补贴以维护弱势群体的健康权利。

深层思考

随着社会主义市场经济的发展，我国的医疗保险体系暴露出不少弊端。中国医疗保险制度的发展与改革单单靠自身是不够的,还须借鉴成熟的经验,有的放矢地探寻发展思路。在与美国的医疗保险制度比较后发现,虽然其不适应我国的基本国情，但当前我国医疗领域存在的不少问题可以从中得到启示。

第一，改进医疗费用支付方式和服务购买机制。改革与完善城镇职工基本医疗保险个人账户的发展，将个人账户发展成职工医保门诊统筹。另外，我国病种付费的支付方式还不完善，美国以临床路径为基础制定医疗规范，并在此基础上实行了比

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较成熟的病种DRGs的结算方式，具体表现为根据诊断、年龄、性别、疗效等要素将病人分为若干组，每组又依据疾病的轻重程度划分若干级，对每一组不同的级别制定适宜的标准偿付费用。我国应借鉴美国的先进做法，严格审核疾病分类的临床路径，逐步扩大病种范围，制定合理的支付标准，构建病人电子信息系统，大力改善病种付费的结算方式。在医疗服务购买机制方面，我国应实行“工业化”医药费的批量谈判机制，医保机构委托政府负责医用材料和药品的遴选工作，经专家审核后，医保中心作为采购人通过采购招标网对医疗机构高价值耗材同一品规通过招标的形式进行“单一”采购，使价格趋向合理。

第二，完善医疗信息网络系统。我国应加快建立各省医疗保障信息系统，实现医保机构和定点医院信息系统的对接，同时通过运用医疗信息网络交流平台共享各省医疗政策、具体办法与实施细则，并提前预知各省医疗技术水平和卫生资源差异，提前做好信息交流与个人健康状况采集工作，并考虑人员区域流动的特点，为实现公民异地结算、转诊以及各保险险种的通融带来便利。

第三，完善医疗保险法制建设。医疗保险立法规范内容、筹资机制、支付政策和医疗服务利用的政策有失理性。另外，我国社会医疗保险的发展过程中，反欺诈的案例也很多，然而美国是非常重视医疗保险反欺诈行为的严重后果并建立了医疗保险反欺诈的法律体系，其中包括刑法和民法、普通法和专门

法及行政法规等。这些实践给我国提供了一定的启示作用。我国应加大反欺诈法律的建设力度，加大人才培养，建立反欺诈数据系统和信息交流互通平台，提高反欺诈技术水平。

第四，加快推进医疗保险运营管理的改革。改造与完善现有的医疗保险经办机构负责的单一管理模式，将公共服务合同外包理论运用到医疗保险经办机构的管理中，我国医疗保险经办机构应发展为公私合作治理模式，将公共部门与私人部门的禀赋优势充分发挥出来，在公共服务领域引入市场机制，让私人部门参与管理，促使管理效率进一步提升。在私有化和完全公共经营之间有一系列制度安排可供选择，关键在于适合本国政策法规和具体项目的特点。通过连接合作伙伴的方式进行公私合作的重点是要形成有效竞争，避免行政垄断，防止人员积极性不高或行政腐败等，在公平的基础上兼顾效率。

第五，健全我国医疗保险的筹资模式。美国作为商业医疗保险模式的代表，其国民可以自由选择投保的医疗保险项目，其征缴费用的数量决定了保障水平，多投多保，少投少保，不投不保。这种筹资模式给我国医疗保险的筹资模式提供了经验，它要求我国应考虑退休人员的缴费政策，大力推进商业健康保险的发展，针对中高收入阶层，政府可以通过各种途径大力宣传选择商业健康保险，并通过税前列支征缴费用等优惠条件，

完善商业健康保险品牌形象，大力发展商业健康保险的作用，以着实减轻政府的财政压力。■