医疗机构校验信息登记表

一、基本情况

1. 医疗机构名称（盖章）开业日期：年月日；

2. 登记号：；床位数：，牙椅数：；

3. 设置单位：组建负责人：；

4. 地址：联系人，联系电话。

5. 性质：①营利性；②非营利性（政府办）；③非营利性（非政府办）；

6. 所有制形式： a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e 、股份制f 、股份合作制 g、其他；

7. 法定代表人姓名：性别：出生年月：年月日专业：职务：职称：最高学历：；

主要负责人姓名：性别：出生年月：

专业：职务：职称：最高学历：；

8. 服务方式： a、门诊服务 b、急诊服务c 、住院服务d 、家庭病床e 、巡诊服务 f 、其他服务；

9. 固定资金：万元，注册资金万元。

二、医疗业务收支情况（此项由门诊、诊所、卫生室填写）

1、2013年1—11月业务总收入万元，其中，医疗收入万元，药品收入万元。

2、门诊人次收费情况：

2013年1月—11月门诊总人次；平均每门诊人次收费元，其中药品收入元。

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