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手足口病的诊断.治疗及预防

手足口病的诊断、治疗及预防

妇幼保健院皮肤科

[摘要] 本文对手足口病的定义、病原学、临床症状、诊断与鉴别诊断、流行过程,手足口病感染的影响因素,以及预防措施等进行综述,重点对手足口病与其他常见皮肤病、内科疾病的鉴别诊断进行了描述,同时详细介绍了手足口病的治疗及预防措施。

[关键词] 手足口病;诊断;治疗;预防

Diagnose,Yreatment an Preventive Measures of Hand-Foot-Mouth Disease Men Shou Bao.

(De Partmet of Dermatology,Maternal and child Health Care Hospital of Lin Gui County,GuangXi Lin Gui 541100,China)

[Abstract] Areview on the definition,Pathogen,clinical syndrome,

diagnose,differential diagnoses,epidemic situation,risk factors and Prevent measures on Hand-Foot-Moufh Disease(HFMD).Focus on differentid diagnoses between HFMD and similar disease common in dermatologyand medical disease,and introduces the preventive measures and treatment on HFMD in detail.

[Key words] Hand-Foot-Mouth Disease(HFMD);Diagnoses;Treatment; Preventive Measures.

1、概述

手足口病(Hand-foot-mouth Disease,HFMD)是肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高[1]。常以手、足、口腔粘膜疱疹或溃肠为主要特征,常通过病人粪便污染食物和

水源从而导致食用者感染,或通过患者的喷嚏飞沫、患者触摸过的用品等方式进行传播,病人和隐性感染者为主要传染源。

引起手足口病的病毒很多,主要为RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒,埃可病毒和新肠道病毒。柯萨奇A组的16、4、5、7、9、10型,柯萨奇B组的2、5、13型,以及EV71型均为手足口病较常见的病原体,最常见的为柯萨奇A组16型及EV71型,有报导埃可病素及柯萨奇B组某些型也可引起,但仍没获得进一步证实[2]。

有关资料表明[3],HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗药性,75%的酒精,5%的来苏对肠道病毒没有作用,对乙醇、去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感,各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等),甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50℃可被迅速灭活,1mol(浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力,病毒在4℃可存活1年,在-20℃可长期保存,在外环境中病毒可长期存活。

HFMD主要感染儿童,但也可感染成人,只不过因为成人的抵抗力强,多表现为隐性感染,不会出现病状,一般也不会出现严重的并发症。感染了HFMD的孕妇容易通过胎盘把病毒传染胎儿,对胎儿的生长发育造成不利影响。

2、手足口病的临床特点及临床症状

2.1 手足口病的临床特点:

2.1.1 爱攻击幼儿 HFMD病毒主要攻击对象为5岁以下的孩子,以1-3岁婴幼儿多见。因为1-3岁这一年龄段的儿童处于免疫力的“低谷”,最容易被感染。所以该病多流行于幼托机构。

2.1.2 可经多种途径传染 该病菌主要通过口腔进入肠道,传染媒

介可以是食物、水、唾液、空气、脏手、玩具等。另外小孩喜欢舔手、喜欢脸对脸说话、打喷嚏。

2.1.3 病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。手足口病外在表现在皮肤及口腔,但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官,严重时造成多器官功能衰竭。当患者出现高烧不退,白细胞不明原因增高时就要警惕暴发性心肌炎的发生。合并有中枢性神经系统症状的,以2岁以内患儿多见。近年发现EV71型较柯萨奇A组16型所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎。

2.2 手足口病的临床症状

2.2.1 普通病例 急性起病、发热、口腔黏膜出现散在疱疹,手、足、口和臀部出现斑点及疱疹、疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

2.2.2 重症病例 少数病例病情进展迅速,在发病1-5天后出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿和循环障碍等,极少数病例病情严重可导致死亡,存活病例可留下后遗症。

3、诊断及鉴别诊断[1]

3.1 诊断 手足口病的诊断包括临床诊断、确诊诊断及临床分类等三个方面。临床诊断满足两个条件:①在流行季节发病,常见于学龄儿童,且婴幼儿多见;②热伴手、足、口和臀部皮疹,部分病例可无发热。若病例满足以下条件之一者,可确诊为手足口病:①肠道病毒特异性核酸检测阳性;②分离出肠道病毒,并鉴定CoXA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒;③急性期与恢复期血清CoXA16、EV716或其他

可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。临床分类:1、普通病例:手足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。2、重症病例:(1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛,眼球震颤,共济失调、眼球运动障碍;无力或急性驰缓性麻痹、惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。(2)危重型:出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循环功能不全表现。

3.2 鉴别诊断

(一)其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻诊、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间,有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。

(三)脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性驰缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热、病程第2周退热前或退过程中出现驰缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。

(四)肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无

粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

(五)暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

4、重症病例早期识别[1] 具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退;(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力;(三)呼吸、心率增快;(四)出冷汗、末梢循环不良。

5、流行过程

5.1 传染源 人是肠道病毒的唯一宿主,手足口病的主要传染源为该病的患者或隐性感染者。手足口病流行期间,患者是主要传染源,通常以发病后一周内传染性最强[4];带毒者和轻微散发病例是流行间歇期的主要传染源[5]。

5.2 传播途径 手足口病主要经粪、口和呼吸道飞沫传播,亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染[6]。

5.3 易感人群 人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病,以5岁以下儿童为主,而3岁以下儿童发病率最高,成人病例报告也偶有发生[7]。

6、手足口病感染和影响因素

对于手足口病的危险因素研究发现儿童年龄大于2岁、幼托机构生活的儿童、有手足口病患者接触史,家中有2个以上幼儿、生活在农村地区、儿童饭前不洗手或很少洗手,儿童有咬手指习惯、居住环境中有露天粪便以及经常喝生水等与手足口病的发生有关[8]。

7、手足口病的治疗

(一)普通病例

1、一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤的护理。

2、对症治疗:发烧患儿可口服退烧药、维生素C和抗病毒作用的中药,如板蓝根、大青叶等,也可服用清热解毒的中成药,如清瘟解毒丸等;咽痛可口服小儿咽扁颗粒、清开灵口服液、病毒灵片、辅以B族维生素;口腔溃疡、糜烂者用西瓜霜或思密达涂擦患处,每天2-3次。也可用金霉素鱼肝油外涂患处。

(二)重症病例[1]

1、神经系统受累治疗

(1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻咪。

(2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快,病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。

(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化、密切监护。

2、呼吸、循环衰竭治疗

(1)保持呼吸道通畅,吸氧。

(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压、和血氧饱和度。

(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数,吸入氧浓度80%—100%,PIP20—30cmH2O,PEEP4—8cmH2O,f 20—40次/分,潮气量6-8ml/kg,左右,根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

(5)头肩提高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。

(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

(9)抑制胃酸分泌,可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

(10)继发感染时给予抗生素治疗。

3、恢复期治疗

(1)促进各脏器功能恢复;(2)功能康复治疗;(3)中西医结合治

疗。

8、预防措施

8.1 个人预防措施

8.1.1 任何疾病都重在预防,目前手足口病疫苗还在研制阶段。在发病的高峰期间家长可每天晨起检查孩子手心、脚心和口腔是否有异常,注意孩子体温的变化。如果孩子出现发烧、皮疹等症状,要及时到正规医疗机构就诊,同时要密切观察,不要带孩子去幼儿园和人群聚集的公共场所,避免与其他孩子接触玩耍。另外,EV71病毒最怕高温和紫外线,如果每天能进行30分钟日光浴就能有效杀灭病毒。另外要进行空气浴,就是要多吹吹风,透透气。因为越密闭的环境病毒的密度就越大,被感染的机率也就越大,所以尽量不要在空气流通不畅的地方停留,特别是教室、公车等人员较多的地方,一定要注意通风。有关专家提醒,通过日光浴、空气浴可有效杀灭或稀释EV71型病毒,起到预防感染的作用[9]。

8.12 在疾病高发期,家长应加强孩子的营养、增加抵抗力。平时注意婴幼儿营养。少吃大鱼大肉、多吃新鲜蔬菜和水果,注意休息,让孩子有足够的睡眠;要多活动,多晒太阳,但要避免日光曝晒。

8.1.3 养成良好的卫生习惯,要洗净手、喝开水、吃熟食、多通风、晒衣被。

8.1.4 孩子的餐具、玩具等用品及时、彻底消毒。一般用含氯的消毒液浸泡及煮沸消费。不宜蒸煮或浸泡的物品可置于日光下暴晒。

8.1.5 保持室内空气流通。患儿居室内应空气新鲜、温度适宜、定期开窗,每日可用乳酸熏蒸进行空气消毒。

8.1.6 注意口腔卫生,养成早晚刷牙的习惯,饭后用淡盐水漱口。

8.1.7 已确诊手足口病的患儿要注意不让孩子接触其他儿童;孩子的唾液、痰液等分泌物要用卫生纸包好丢到垃圾箱,孩子的粪便要收集好,消毒后丢入厕所,同时要消毒便盆。

8.2 托幼机构、小学等集体单位的预防控制措施。

8.2.1 该病流行季节、教室和宿舍等场所要保持良好通风。

8.2.2 每日对玩具、个人卫生用具、餐具等物品进行清洗消毒。

8.2.3 每日对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒。

8.2.4 教育指导儿童养成正确洗手的习惯。

8.2.5 每日进行晨检,发现可疑患儿要对患儿采取及时送诊,居家休息的措施;对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。

8.2.6 患儿增多时,要及时向卫生和教育部门报告。

8.3 手足口病疫苗应用的展望

由于EV71引起的手足口病主要威胁发展中国家的婴幼儿,理想的手足口病疫苗应具有价格低廉,服用安全且易于父母接受等特点[10]。目前,针对EV71的疫苗研究已取得一定的进展,正在研发的疫苗包括减毒或灭活疫苗,VP1亚单位疫苗和DND疫苗等[11]。其中很多类疫苗都已进行了动物实验并取得了理想的效果[12],但最终疫苗的确认还需对各种疫苗的安全性和保护效力进行评估[11]。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部。手足口病诊疗指南(2010年版)

[S].2010.

[2] 柯彦,浅谈小儿手足口病[J].中国保健杂志,2009,17(5):195.

[3] 洪庆成,严国杰.中外儿科医学文萃[M].天津科技翻译出版 社,183.

[4] 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2009版)

[S],2009.

[5] 李彦敏.手足口病流行与防治[J].临床荟萃,2008,23(16):1144-1145.

[6] 孙军玲,张静.手足口病流行病学研究进展[J].中华流行病学杂 志,2009,30(9):973-975.

[7] Taiwc,Hsieh HJ, Wu MT.Hand,foot and mouth disease in a healthy adult caused by in trafamilial transmission of enterovirus 71[J].Br J Denmatol,2009,160(4):890-892.

[8] 徐文体,高璐,张颖,等.天津市手足口病患儿危险因素的病例对照 研究[J].中华流行病学杂志,2009,30(1):100-101.

[9] 中华人民共和国卫生.手足口病诊疗指南(2008年版)[S].2008.

[10] Zhang D,LuJ.Enterovirus 71 Vaccine:close but still far[J].Int J Infect Dis,2010,Apr 16.

[11] 蔡宏荣,王蕾,廖芸.EV71疫苗研究进展[J].国际生物制品学杂志, 2009,32(5):238-241.

[12] Lee MS, Chang LY.Development of enterovirus 71 Vaccines[J]. Expert Rev Vaccine,2010,9(2):149-156.