妊娠期糖尿病的诊断变迁

中华糖尿病杂志２０１４年１２月第６卷第１２期ＣｈｉｎＪＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｌｌｉｔｕｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖ０１．６，Ｎｏ．１２

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．讲座．

妊娠期糖尿病的诊断变迁和血糖管理

杨慧霞

妊娠期糖尿病（ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＧＤＭ）”１是指妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。国内外有关ＧＤＭ的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了ＧＤＭ诊断的重要性，更对ＧＤＭ的处置提出严峻的挑战。

一、近年来ＧＤＭ诊断标准的变化

１．２０１４年美国嘲莉群会（ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，

ＡＤＡ）指南的最新更新：ＧＤＭ的诊断标准蛤于１９６４年Ｏ’Ｓｕｌｌｉｖａｎ和Ｍａｈａｎｌ２Ｉ的研究，几经演变后成为美国国家糖尿病资料组

（ＮａｔｉｏｎａｌＤｉａｂｅｔｅｓＤａｔａＧｒｏｕｐ，ＮＤＤＧ）标准和ＡＤＡ标准，但

该标准缺乏对妊娠结局的考虑。随后，由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（ＨｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａａｎｄＡｄｖｅ珞ｅＰｒｅｇｎａｎｃｙＯｕｔｃｏｍｅ，ＨＡＰＯ）研究表明，妊娠２４＾，３２周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显的风险阈值。基于此项研究结果，２０１０年国际糖尿病与妊娠研究组（ＩｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＤｉａｂｅｔｅｓａｎｄＰｒｅｇｎａｎｃｙＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｓ，ＩＡＤＰＳＧ）提出新的ＧＤＭ“一步法”诊断标准９１。２０１１年ＡＤＡ建议采用ＩＡＤＰＳＧ标准为ＧＤＭ的新诊断标准。

然而，美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ

ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｓｏｆＨｅａｌｓ，

ＮＩＨ）２０１３年３月发布报告指出：对采用ＩＡＤＰＳＧ诊断标准后，ＧＤＭ发病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。ＮＩＨ建议对ＧＤＭ的诊断仍采用以往“两步法”。即在妊娠２４～２８周时，先行口服５０ｇ

葡萄糖耐量试验（０ＧｒＩ’１１，不需空腹）进行初筛，测定餐后１ｈ

血糖，如结果高于７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，则再行空腹状态下口服１００

ｇ

ＯＧＴＹ。ＮＩＨ认为，与“一步法”相比，５０ｇ葡萄糖口服不需空腹，更容易被孕妇接受；从更高的诊断界值开始治疗ＧＤＭ，也可降低巨大儿、大于胎龄儿、肩难产的发生，并不增加小于胎龄儿的发生。对于以上争议，２０１４年ＡＤＡ新指南”１指出：目前缺乏有力的证据证明ＩＡＤＰＳＧ“一步法”明显优于其他方法，考虑到许多其他影响因素尚未明确，如费用效益估算等，需更深一步的研究证明究竟采用哪种诊断标准更合适。

２．ＷＨＯ对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类：尽管有许多不同的声音质疑ＩＡＤＰＳＧ的标准在全球应用时的临床管理能力及带来的潜在问题，经过历时３年多的讨论，ＷＨＯ官网仍在２０１３年８月推出了新的ＧＤＭ诊断标准，这一新标准基本采纳了ＩＡＤＰＳＧ标准，但将妊娠期空腹血糖（ＦＰＧ）在７．０ｍｍｏｌ／Ｌ以上的妊娠妇女归类为糖尿病患者。

ＤＯＩ：１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４・５８０９．２０１４．１２．０１９作者单位：１０００３４北京大学第一医院妇产科

万方数据

ＷＨＯ新标准（孕２４～２８周时７５

ｇ

ＯＧＴＤ：（１）ＦＰＧ＜５．１

ｍｍ０１］

Ｌ且ｌｈ血糖＜１０ｍｍｏ］］Ｌ以及２ｈ血糖＜８，５ｍｍｏｌ／Ｌ，属于正常；（２）ＦＰＧ为５．１～６．９ｍｍｏｌ／Ｌ或１ｈ血糖一＞１０ｍｍｏｌ／Ｌ或２ｈ血糖８．５～１１．０ｍｍｏｌ／Ｌ，属于ＧＤＭ；（３）ＦＰＧ＿≥７．０ｍｍ０１］Ｌ或２ｈ血糖≥１１．０ｍｍｏｌ／Ｌ，属于糖尿病。

３．中国妊娠糖尿病诊断新标准——２０ｌ１版中国卫生部

妊娠糖尿病诊断规范：卫生部全国医疗服务标准委员会在２０１１年７月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》中强调，首次孕期检查建议查ＦＰＧ及时诊出孕前漏诊的糖尿病患者。基于我国地域广的特点，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在２４～２８周或以后都进行７５

ｇ

ＯＧＴｒ，可以考虑妊

娠２４周以后先进行ＦＰＧ检查，如果ＦＰＧ＞／５．１ｍｍｏｌ／Ｌ，直接诊断ＧＤＭ，ＦＰＧ＜４．４ｍｍｏｌ／Ｌ，可暂不进行７５

ｇ

ＯＧＴＹ，仅需

要对妊娠２４周后ＦＰＧ在４．４—５．１ｍｍｏｌ／Ｌ者进行７５

ｇ

ＯＧＴＹ。２０１３年北京大学第一医院发表的研究认为首次产检ＦＰＧ＞５．１ｍｍｏｌ／Ｌ直接诊断ＧＤＭ，是有待商榷的。对妊娠早期ＦＰＧ５．１

ｍｍ０１］Ｌ及以上的妊娠妇女，需要进行合理

孕期营养和运动指导并随诊，妊娠２４～２８周应再进行ＦＰＧ

或７５

ｇ

ＯＧＴＦ以确诊或排除ＧＤＭ”’。

同时，Ｚｈｕ等嘲的研究报告，依照中国卫生计生委新标准，２０１０至２０１２年来自全国１３家医院的ＧＤＭ患病率数据为１７，５％。魏玉梅和杨慧霞１６ｌ对北京大学第一医院产科２００５年１月至２００９年１２月期间分娩的、孕周／＞２８周且接受规范ＧＤＭ筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇１４５９３例病历资料进行回顾性分析显示：在旧的诊断标准下，妊娠期高血糖发生率为８．９％，而调整后新的诊断标准下妊娠期高血糖发生率为１４．７％。

近年来，国内外诊断标准的调整和更新，以及伴随而来的ＧＤＭ患病率的增加，都在提示广大的临床医师重视ＧＤＭ的规范化管理，以改善母儿结局。

二、妊娠合并糖尿病管理中不容忽视的问题（一）妊娠合并糖尿病患者血糖控制目标

妊娠期间孕妇的血糖控制目标更严格”－，ＧＤＭ患者的血糖控制目标：空腹、餐前或睡前血糖≤５．３ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖≤６．７ｍｍｏｌ／Ｌ或餐后ｌ

ｈ≤７．８

ｍｍｏｌ／Ｌ；孕前１型或２型糖尿

病妊娠患者的血糖控制目标：餐前、睡前及夜间３．３—５．４ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖峰值５．４～７．１ｍｍｏｌ／Ｌ，糖化血红蛋白（ＨｂＡ．。）尽可能控制在６．Ｏ％以下．同时还要注意避免低血糖。

（二）医学营养管理——避免饮食控制过度

饮食控制是诊断ＧＤＭ之后采取的第一步骤，大多数ＧＤＭ孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能够达标。《中

国２型糖尿病防治指南）２０１３年版中指出妊娠期间的饮食

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中华糖尿病杂志２０１４年１２月第６卷第１２期ＣｈｉｎＪＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｌｌｉｔｕｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，ｙ丛鱼，盟！．！！

控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要，尽量维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物例。

妊娠期高血糖的危害与孕妇血糖水平密切相关…”，但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视，过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局。妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要，这是控制高血糖孕妇医学营养管理的重要原则。孕期过度限制饮食，会导致饥饿诱发酮体产生。一项研究［１３１对ＧＤＭ组和正常对照组每日摄人的热量进行分析，并在孕２５—３７周进行血糖及酮体检测。结果显示ＧＤＭ组摄入的热量越少，酮体水平越高。Ｒｉｚｚｏ等１“怕勺研究表明，酮体的产生可对胎儿的智力及行为发展产生不良影响，孕期应避免过度节食以及酮症甚至酸中毒等情况发生。孕期营养不良，影响胎儿正常的生长及发育继而导致胎儿生长受限，低出生体重儿。而胎儿出生体重与成年后２型糖尿病的发生风险呈ｕ字型相关”５。１“。由此可见，孕期饮食控制和血糖控制二者的平衡对ＧＤＭ都非常重要。因此控制血糖，减少巨大儿等不良结局，与合理的营养供给，避免胎儿生长受限和低体重儿的出生，以求达到平衡管理ＧＤＭ。

（三）胰岛素治疗

孕前存在的糖尿病，很难单纯通过饮食管理将血糖控制达标，基本上都需要加用胰岛素。采取饮食控制联合胰岛素治疗在保证营养供给的前提可保证血糖水平达标。根据患者血糖水平选用胰岛素的剂型和剂量。

１．胰岛素治疗的时机：通过饮食和运动治疗而血糖不能达标时，应起始胰岛素治疗；《妊娠合并糖尿病临床实践指南》ｎ７，的指导是：ＧＤＭ诊断成立后即开始饮食和运动疗法，饮食控制后反复出现酮症，增加热量摄入血糖又超标的时候；或开始饮食和运动疗法１周后血糖检测仍不达标时，即起始胰岛素治疗。Ｗｏｎｇ等””分析了１０１例１型或２型糖尿病患者，结果表明，分娩大于胎龄儿的孕妇，其胎儿生长加速从中孕期开始。而Ｈａｍｍｏｕｄ等１１９１对１型、２型糖尿病、ＧＤＭ孕妇的分析表明，分娩巨大儿组的胎儿头围／腹围的测定与对照组有显著差异，其胎儿生长加速均从孕中晚期开始。Ｍｅｌｌｏ等”０１对１型糖尿病孕妇的研究表明，应尽早实现血糖控制，且孕中晚期空腹血糖低于５．３ｍｍｏｌ／Ｌ（９５ｍｇ／ｄ１），可避免大于胎龄儿的产生。

２．胰岛素治疗研究进展：人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于ＧＤＭ患者。与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳，且减少胰岛素需要量，使用方便。李楠等［２１Ｉ进行的一项回顾性对照分析，评估了门冬胰岛素与人胰岛素对妊娠合并糖代谢异常患者的有效性和安全性。研究提示：门冬胰岛素在妊娠合并糖代谢异常孕妇中可较人胰岛素更快、更有效地控制血糖；同时明显降低低血糖事件发生。而在对分娩结局的影响方面，门冬胰岛素有优于人胰岛素的优势。近期，地特胰岛素也获得ＣＦＤＡ批准，是唯一可以用于妊娠合并糖尿病患者的长效胰岛素类似物，对于ＦＰＧ增高的ＧＤＭ或ＤＭ患者多了一项用药选择。一项纳入３１０例ＴＩＤＭ妊娠患者的随机对照研究表明”“，与中性鱼精蛋白胰岛素（ＮＰＨ）比较，地特胰岛素能更好降低

万方数据

ＦＰＧ，地特胰岛素治疗组在改善分娩结局方面也显著优于ＮＰＨ组。

（四）口服降糖药治疗ＧＤＭ的新进展

目前，我国ＣＦＤＡ没有批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期间的高血糖。但是，由于胰岛素的价格相对昂贵，使用方法又较为复杂，在农村地区不易被接受，从而使广大农村地区妊娠妇女的高血糖难以控制，母儿不良结局较多。这种情况下，如果有安全的能够简单使用及便宜的Ｉ：Ｊ服药物，则会对这类地区的妊娠合并糖尿病控制起到巨大的作用。新西兰奥克兰国家妇产医院于２００８至２０１３年发表了Ｉ临床随机对照研究的系列结果，验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无有害作用。Ｒｏｗａｎ等［２３－２４１入组了７５１例２０～３３周单胎妊娠已符合胰岛素临床使用标准的妊娠妇女，分别采用二甲双胍和胰岛素治疗，收集妊娠妇女和胎儿的围生数据，到２０１１年已经跟踪随访子代２年，并将进一步追踪到产后７。９年。目前的数据可做以下结论”５。２”：二甲双胍对子代是安全的，可以选择二甲双胍用于妊娠期控制血糖，尤其是对于不便使用胰岛素的情况。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于ＧＤＭ的血糖管理，但是目前仍缺少长期临床安全性的证据，其使用需要进行充分的获益风险评估。

随着ＧＤＭ新的诊断标准的实施、ＧＤＭ的患病率增加，对于我国这样一个人１：３众多、贫富差距比较大的国家来说，ＧＤＭ患者的合理管理，兼顾血糖控制及妊娠结局，减少围产期并发症的产生，成为摆在广大临床工作者面前的难题。要注重早孕期检测ＦＰＧ，排查漏诊的糖尿病。对于确诊ＧＤＭ患者要注重加强生活方式干预及饮食管理，同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标的时候，要及时起始胰岛素治疗。妊娠期间的胰岛素治疗需求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，力求达到有效、安全、方便。对于中国广大农村地区及不方便使用胰岛素治疗的地区，二甲双胍可能是ＧＤＭ和２型糖尿病患者孕期控制血糖的新选择。有ＧＤＭ病史的孕妇，将来发生２型糖尿病的风险明显增多，所以，强调要重视ＧＤＭ产后的随访以及保持健康生活方式。

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（本文编辑：杨颖）

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２０１４联合国糖尿病日暨蓝光行动于１１月１３日启动

“蓝光行动”于２０１０年由中华医学会糖尿病学分会发起，旨在纪念联合国糖尿病日、普及糖尿病知识，是一项号召全社会共同抗击糖尿病的大型科普宣传和糖尿病教育活动。２０１４年是国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）未来３年世界糖尿病日系列活动的开篇之年，２０１４至２０１６年将围绕“健康生活与糖尿病”的主题，宣传“健康饮食从早餐开始”。

在１１月１３日晚，糖尿病领域各界人士在北京标志性建筑永定门城楼点亮蓝光并参加了“糖尿病健康饮食”主题活动。本次活动以运动开场，演绎健康之美，古典的中国风中揭开了“糖尿病健康饮食”主题活动。现场领导、专家、嘉宾上台致辞，讲述当前的重要工作之一就是将这些研究转化为公众的实际行动，而实现这一点，需要提高公众对疾病的认知，出台相关保障政策，需要医务工作者、患者、媒体、企业等社会各界共同努力，注重科学普及，实现个体化干预。接着现场领导、专家、嘉宾浇灌生命树，将现场气氛推至高潮。在此之后，全国多座城市的标志性建筑将陆续点亮蓝光。

现场的健身舞表演让嘉宾和观众彻底融入了活动之中，以趣味形式让蓝光行动深入群众、走进大众。让社会动员起来，从生活到运动，让大众养成良好的健康饮食和运动习性。此外，在联合国糖尿病日前后，全国１１０个城市将组织开展糖尿病教育课堂、免费血糖筛查、专家义诊、糖尿病防治政策研讨等活动，并通过报刊、网络、电视等媒体发布糖尿病教育内容。

中华医学会糖尿病学分会

万方数据

妊娠期糖尿病的诊断变迁和血糖管理

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

杨慧霞

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引用本文格式：杨慧霞 妊娠期糖尿病的诊断变迁和血糖管理[期刊论文]-中华糖尿病杂志 2014(12)