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CSN20**年 | 原发性肾病综合征"难治"的分析及思考

谌贻璞

首都医科大学附属北京安贞医院

临床医师应在熟悉原发性肾病综合征( N S ) 基本概念(诊断依据、病理类型、难治NS定义)的基础上,探索分析NS“难治”原因,掌握好处理原则。

误诊漏诊 临床上可能会将局灶性节段性肾小球硬化( F S G S ) 误诊为微小病变病(MCD),甚至将早期淀粉样变肾病误诊为MCD。因此,针对前者做病理检查时要做到:全片肾小球数需≥10个;应观察≥15张连续切片;而针对后者,尤其对于临床有淀粉样变病怀疑的老年患者,需加做刚果红染色,并用普通光镜、偏振光显微镜及荧光显微镜联合进行观察。另外,对于膜性肾病(MN)患者,应重视是否发生了重叠病变,如FSGS或肾小管间质损害,因为有无上述重叠肾脏病将决定MN的预后。

治疗不规范 初治MCD患者应按照“足量、慢减、长期维持”原则单用激素治疗(NS重时口服药吸收差,应采用甲泼尼龙静脉点滴给药;泼尼松减到20mg/d时NS最易复发,此时需更慢减药,并格外注意感染)。多次复发或激素依赖的MCD患者可选用激素 环磷酰胺(环磷酰胺的累积量需到达6~12 g);不宜用环磷酰胺者,可用小剂量激素 环孢素A治疗(环孢素A每天2~5 mg/kg,可从小量开始逐渐加量,但不能过快减、停药)。

治疗MN患者时不应单独应用糖皮质激素;首选小剂量激素 环孢素A,或首选足量激素 环磷酰胺治疗,治疗无效时可互换首选治疗方案,复发时可重新应用原有效治疗方案;对于不耐受激素的患者,可单用环孢素或他克莫司治疗。

还要注意的是过频、过量输注血浆、人血白蛋白或血浆代用品,会导致肾小管严重空泡变性(“大肠样”改变),从而使NS难治(MCD会变得对激素及免疫抑制剂无反应,利尿困难,需要数月待肾小管病变修复后才能重新对治疗敏感),因此应掌握好胶体液扩容利尿的指征,正确应用血浆制剂或血浆代用品。

并发症 NS主要影响预后的并发症有感染和血栓形成。各种微生物感染,甚至是轻微的皮肤脓头痤疮,都可能导致NS复发及“难治”。用激素及免疫抑制剂时要定期检查外周血淋巴细胞计数(需>600/mm3)及CD4细胞计数(需>200/mm3)。如果反复感染,可以考虑有针对性地应用胸腺肽或(和)免疫球蛋白改善免疫状态。NS,尤其是MN常呈高凝状态,易发生血栓栓塞并发症,应配合给予抗血小板药物;血浆白蛋白<20 g/L(MN<25 g/L)时给予抗凝药物。一旦出现下腔静脉或(和)肾静脉主干大血栓会十分影响NS疗效。

肾脏病特质 MCD容易出现感染后反复发作,此时应该积极治疗感染,去除复发原因;MN对常规治疗抵抗时,可用利妥昔单抗治疗,该药能进一步提高缓解率达60%~65%; FSCS常疗效差缓解率低,一般推荐足量长期(至少4个月)糖皮质激素治疗,效果差时还可加用环孢素A,不过治疗期间应对患者进行严密观察,需要高度警惕严重副作用发生(血清肌酐较基线上升>30%时,环孢素A应减量或停药)。

对用上面各项措施治疗后仍旧难治的NS应避免过度治疗!应停止免疫抑制治疗,改为对症处理(如应用血管紧张素Ⅱ拮抗药物等),减少尿蛋白就是成功!部分缓解也是胜利!