范文无忧网第一部分 护理行政管理制度
十一、突发事件应急护理工作制度
1、 护理部要指导重点科室做好突发事件的应急护理预案，并要求重点科室人人掌握预案内容，出现情况能依据预案进行处理，并根据突发情况做好整体调整和应对工作。
2、 根据突发情况，有计划地做好各项应急准备，合理调配，安排人力，并迅速做好物质准备，在工作基本就绪后，护理部重点抓好监督、协调和规范管理。
3、各科室要积极配合与支持，安排好科内的人员梯队备用，并保证抢救设备处于完好备用状态，随时听从护理部调配。
4、任何科室及个人不准以任何借口，推、托、搪塞而影响工作。否则，将按相关的法律法规处罚。
第二部分 护理核心制度(见蓝皮书)
第三部分 护理质量与安全制度
六、患者识别制度
（1）护理人员在执行各项操作处置时，必须在执行“三查十对”制度的基础上，视患者的情况，采用“询问式”核对或核对“腕带”等两种方式来识别和确认患者。
（2）清醒有正常思维和表达能力的患者，在执行“三查十对”的同时，必须采用“询问式”的方式识别确认患者。
（3）对于重症、昏迷、新生儿、儿童及不具备正常思维及表达能力的患者使用“腕带”来识别确认患者，并严格执行“三查十对”制度。
（4）手术患者严格执行查对制度，并在术前一日开始配戴“腕带”，严格按照书写格式填写内容，直到术后患者清醒可取下，以便于在手术全过程及转运期间识别患者。
（5）护理人员在首次为患者配戴“腕带”标识时，必须进行双核对。
七、病人佩戴腕带标识的管理制度与程序
（1）佩戴对象：由于各种原因造成不能配合医护人员在治疗、护理时进行有效核对、沟通的患者，具体对象如下：
1）危重、意识障碍、无自主能力、老年性痴呆以及部分精神病病人
2）气管切开、气管插管及机械通气病人
3）围手术期病人
4）新生儿及7周岁以下儿童
5）救治成批突发事件病人数≥2人
（2）佩戴程序：
1）各相关科室要严格按佩戴对象要求执行腕带佩戴工作，并按腕带所列项目（姓名、性别、床号、住院号、年龄、过敏史等信息）逐一用蓝色圆珠笔填写，字迹端正，严禁涂（修）改。
2）腕带填写完毕进行佩戴时必须2人到床边核对，2名核对者在腕带正面右下角处用分子分母式签名。
3）班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先经1人认真核对后佩戴并签名，下一班护士接班时补核对并签名。
4）护理人员对病人执行各项处置操作前、转运交接过程、手术前必须核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
5）围手术期病人的腕带佩戴：择期、限期手术病人应在术前一天由所在科室白班当中的两个班次共同佩戴；急症手术病人由急诊科直接进入手术室的应由急诊科负责佩戴，由病区进入手术室的由病区负责佩戴。
6）救治群体伤病人应由急诊科负责佩戴腕带，其余情况根据病人病情需要及病情变化由所涉及到的科室佩戴。
（3）佩戴要求：
1）腕带原则上佩戴于右手腕（佩戴部位皮肤必须完整），若有异常或特殊情况可佩戴左手腕（特殊残障佩戴于相应的脚腕也可），腕带松紧以能放入示指为准，多余长度应剪去；水肿病人注意及时观察腕带松紧度，发现不适及时更换。
2）所有手术病人一律佩戴橙红色腕带，其它符合佩戴要求的病人一律佩戴绿色腕带。
3）各种原因造成腕带被破坏，应及时更换并遵循以上规范操作。
4）佩戴的腕带必须在病人清醒时方可取下（新生儿或儿童除外）。
八、危重患者转交接制度
（1）凡急、危、重、大手术、分娩患者转运，必须由医务人员全程陪护。
（2）根据转科医嘱，评估患者，填写患者转接记录单，电话通知转入科室。
（3）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。
（4）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。
（5）患者转科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。
（6）认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清、患者（医嘱）病历要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种导管要交清、患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接记录单，并通知医生诊治患者。
九、药品安全管理制度
（1）各科室结合自己本专科的实际情况，按需要准备各类药品。
（2）病房内各类基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
（3）所备药品按内用药与外用药品分开放置，静脉药与胃肠药分开放置。并按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。
（4）药品上标签明显清晰。凡标签不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。
（5）胰岛素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱内保存。定期检查，并在规定的有效期内使用，避免过期。
（6）易被光线破坏的药物应避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。
（7）易燃、易爆的药品放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。
（8）患者个人自备的特殊药物，原则上自己保管，特殊用药（存放冰箱）科室需做好保管与登记。
十、毒麻及精神药品管理制度（1）病房麻醉药品和精神药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
（2）设专柜存放，有醒目标识，专人管理，严格加锁（钥匙由专人保管），并按需保持一定基数。每班交接班时，必须交接清点，双方用正楷签全名。
（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓶。
（4）建立麻醉药品和精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
（5）麻醉药品和精神药品定期检查，如出现变质、过期应及时更换。
（6）麻醉药品与精神药品的界定见附表“麻醉药品、精神药品品种目录 十一、安全给药的管理制度
（1）给药前、中、后要严格执行查对制度。
（2）护理人员在使用药物时，必须阅读药品说明书，要掌握本科常用药、抢救药、新使用药的给药途径、使用剂量、浓度、不良反应、禁忌症等，抢救药还要掌握药物的按序排号。
（3）如禁忌症中有对某种药过敏禁用或慎用者，护理人员在执行医嘱用药之前，必须首先询问药物过敏史、家族史，并告知医生。
（4）输注升压药、降压药、甘露醇、化疗药物、激素及其它特殊药物前，必须2人到患者床边核对（三查十对），并在给药治疗过程中做到每15－30分钟巡视一次，主要观察速度、局部有无外渗以及病人用药后的反应。
（5）使用输液泵和微量注射泵给药治疗时，必须建立输液巡视卡，给药前认真进行核对（三查十对）；给药过程中要求做到每小时巡视一次，主要观察内容同上。
（6）输血前后、化疗药物治疗前后，必须用生理盐水冲管，再行续点其它治疗药物，以防止发生反应。
（7）输注白蛋白、脂肪乳等特殊药物结束时，不能直接续点中药制剂，必须用生理盐水冲管后，再进行输注。
十二、输注药物配伍禁忌管理制度
（1）在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药的特性，避免盲目配伍。
（2）在不了解其他药液对某药的影响时，应将该药单独使用。
（3）两种浓度不同的药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应的速度。
（4）两种药物混合时，一次只加一种药物到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。
（5）有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免瓶中有细小沉淀不易被发现。
（6）严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。
（7）根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应。
（8）要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，用葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。
（9）在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。
十三、用药后观察制度
（1）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。
（2）对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应要立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。
（3）应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
（4）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
（5）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。
（6）护士长要随时检查各班用药制度的执行情况，注意巡视病房，发现问题及时处理。 十四、一次性医疗用品使用管理制度
（1）领取一次性无菌物品，严格检查“三证”情况，包装严密，无破损，符合要求。
（2）一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。
（3）科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。
（4）使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、物资采购部门。
（5）一次性医疗用品用后，必须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用
和回流社会。
（6）领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防止过期或污染
（7）所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。
十五、保护患者隐私制度
1、护理人员应尊重和保护患者的隐私，不得泄漏患者的隐私和秘密，更不能由于职业的原因对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。
2、护理人员进行各项操作中应充分注意保护和尊重患者的隐私，并采取必要的措施（隔帘、屏风、窗帘、关门窗等）保护患者隐私。
3、护理人员在向患者或与其有关人员介绍病情时，应注意对涉及患者隐私情况注意保密。
4、护理人员在履行告知义务时，要保护患者在诊治过程中向医务人员公开的，而不愿他人知道的个人隐私。
5、护理人员在进行健康宣教时，要使用规范性语言，讲究语言艺术和效果，保护患者隐私。
6、未经患者本人同意，护理人员不得向他人泄漏可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病。
7、护理人员不得将艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或传播。
十六、知情同意告知制度
1、为体现以人为本的精神和对病人权利的尊重，护理人员在执业活动中，要尊重病人的知情同意权。
2、护理人员在接诊过程中，应详细介绍床单位收费标准，如条件允许的情况下，尊重满足患者的要求。
3、接诊后，详细告知住院协议书的相关内容，并做好签字记录。
4、执行各项操作前，严格执行各项操作告知制度，在取得病人同意配合情况下方可实施。使用约束带、有创操作、洗胃、周围静脉滴注高浓度多巴胺应签告知同意书方可实施。
5、对某些与护理有重要意义的事项，应向病人或病人家属反复多次告知。
十七、各项护理操作前告知制度
1、病人作为一名特殊的消费者，有权力了解所患疾病的信息。因此，护理人
员有义务将疾病、治疗、护理信息告知病人。
2、遵医嘱落实各项护理操作前，要向病人和家属讲解操作的目的、必要性、
操作方法、费用、风险因素等，以取得患者配合。特殊治疗、护理、检查应征得
病人同意后方可实施操作。
3、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
4、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
5、操作中不得训斥、命令患者，关键环节要随时解释，做到耐心、细心、诚心，护士应熟练各项操作技能，尽量减轻由操作带来的不适及痛苦。
6、对具有创伤性的护理操作，不管病人是否选择做，都要在有关记录上签字，
以示知情同意。
7、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
十八、应用保护性约束告知制度
1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。
2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，
以保证患者的医疗安全。
5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要在护理记录单中单独设一个页面进行签字证明，由此发生的意外后果自负。
十九、护理差错事故登记报告处理制度
1、各科室建立差错、事故登记本，由护士长负责登记发生差错、事故的经过、原因、后果、及处理意见、并组织讨论情况以及实施的改进措施。
2、发生差错、事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错、事故造成的不良后果。护士长要积极做好患者家属的思想工作。
3、发生差错、事故后，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内报告护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部。差错、事故责任者，应在3天内提交书面检查材料。
4、发生差错、事故的有关各种护理文件记录随同医疗病历应在医护、患双方在场的情况下封存复印件；造成事故的药品、器械等，要求护患双方在场封存后由科室妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留完好，以备鉴定处理纠纷时用。
5、差错、事故发生后,按性质情节轻重分别组织全科有关人员进行讨论,分析原因，提出改进措施。
6、发生差错、事故的护理单元和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予相应处分。
7、讨论差错、事故真相时,应当吸收当事人参加,注意听取本人意见。决定处分时,领导应加强思想政治工作，以达到帮助教育的目的。
二十、压疮处理报告制度
1、发现患者出现压疮，无论是在院内发生还是从院外带来的，均要及时填写科室压疮统计表。
2、无论院内发生的压疮还是院外带来的压疮，须及时报告病区护士长，病区护士长填写压疮上报单报科护士长，科护士长填写检查意见后，在24小时内上报护理部（节假日顺延）。同时科护士长要跟踪指导监督护理措施的落实，并做好监控记录。
3、护理部负责到科室核查并进行监控记录。如科室隐瞒不报，一经发现按医院处罚《条例》进行处罚。
4、科室内责任护士要认真填写皮肤压疮观察表的相关内容，积极采取处理措施， 密切观察压疮变化并及时准确记录。
5、患者转科时，将皮肤压疮观察表随护理病历一同转交下一个科室继续填写。
6、患者出院或死亡后，将压疮观察表及时上交护理部备案。
二十一、难免压疮处理报告制度
1、难免压疮实行三级报告制度。
2、申报条件：以强迫体位如骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。
3、申报程序：病区护士长根据申报条件向科护士长和护理部上报难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。
4、跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1—2次到病区听取护士长汇报，对护理措施及效果进行评价，及时调整护理措施。
二十二、导管脱落管理制度
1、发现患者出现（各类）导管脱落时，当班护士必须立即报告医生，根据当时情况给予适当处理，严格交接班并做好相关护理记录，同时要及时报告病区护士长。
2、病区护士长接到报告后，要及时上报科护士长，科护士长在24小时内上报护理部，同时认真填写各类导管脱落登记表。
3、科护士长要参加并指导科室护士长做好导管脱落事件的组织、讨论、分析及整改会议，并做好相关记录。
4、患者因病情需要转科时，将各类导管脱落登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。
5、患者出院或死亡时，将导管脱落登记表及时上交护理部备案。
二十三、防跌倒管理制度
1、做好入院患者的风险评估，对新患者及跌倒患者进行安全教育并采取安全防范措施。
2、提供安全就医环境，易跌倒处放置醒目防跌倒的警示牌等。
3、对跌倒高危患者重点巡视并交班，做到班班重视。
4、一旦发生跌倒即按应急预案处理并及时通知医生，并严格执行跌倒处理报告制度。 二十四、跌倒处理报告制度
1、患者发生跌倒情况时，除医护人员给予及时恰当的救助外，必须及时上报病区护士长，病区护士长报告科护士长，科护士长在24小时内上报护理部。
2、病区护士长要及时组织对患者跌倒情况进行讨论分析。科护士长参加并提出具体的改进措施和要求。
3、按照患者跌倒的客观情况，认真填写好患者跌倒登记表的相关内容。
4、患者转科时，如跌倒登记表的相关栏目需下一个科室填写时，应将跌倒登记表随同护理病历一同转至下一个科室保存。
5、患者出院或死亡时，将跌倒登记表及时上交护理部备案。
二十五、护理病例讨论制度
1、对于危重、急诊、大手术、新开展的技术项目应用、疑难以及出院、死亡的病例，应进行讨论。
2、护理病例讨论包括现存病历讨论和回顾性病历讨论两种形式。现存病历讨 论要求评价护理程序的实施情况、效果，对存在的问题进行讨论；回顾性病历讨
论要求对出院或死亡病例进行总结经验、教训，通过交流学习，提高护理水平。
3、按要求规范填写护理病例讨论记录，注名患者一般资料、简要病史、讨论
内容以及下一步需采取的护理措施或经验教训等。
4、护理病例讨论由护士长组织负责，即：确定讨论时间、讨论地点，并通知
参加人员。
5、参加护理病例讨论人员由本专科护理人员组成。（特殊情况除外）
6、护理病例讨论根据各专科实际情况安排，每月至少一次。
二十九、术前患者确认制度与程序
为了进一步加强医疗安全管理，保障患者安全，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，特制定术前患者确认制度和程序，望各科室认真遵照执行。
一、术前患者确认制度
1、患者经术前讨论后（必要时请医务科及院领导审批），根据病情需行手术治疗时，应履行患者术前知情告知签字手续；
2术前应由手术医师在患者手术部位作明确标示，并主动邀请患者或家属参与认定；
3、术前访视过程中医务人员应对患者及手术部位进行进一步核对；术前谈话、告知过程中，要由患者或家属对手术部位、手术方式进行确认。
4、手术室护士接收病人时，手术室护士与病房护士查对；并与清醒的患者交谈、查对，同时进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认，未标记手术部位者手术室护士拒绝接收病人。
5、病人进入手术室后，麻醉、手术开始实施前要由手术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位及标示后，方可开始实施麻醉、手术；手术后关闭切口前在清点手术器械和辅料无误后方可关闭切口结束手术。
6、昏迷及神志不清病人应通过“腕带”、辅助检查资料、与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认。
二、术前患者确认程序：
1、确定手术后，术者对患者手术部位进行标示；
2、术前访谈时医护人员进行确认、核对；
3、手术室护士接患者时与病房护士再次进行确认、核对；
4、麻醉、手术开始实施前由术者、麻醉师、护士或患者最后确认手术方式、部位。
三、对未执行本制度者，医院将根据有关规定予以相应处罚。
四、本制度自下发之日起执行。
三十、患者手术部位标示规范
一、标示目的
进一步落实患者安全目标，减少手术患者手术部位差错的发生，确保患者手术部位的准确性。
二、标示原则
所有手术患者均应实行术前手术部位加以标示。
三、标示时间
1、急诊患者或昏迷及神志不清病人应通过“腕带”、辅助检查资料、与陪伴亲属或医护人员进行查对和确认后，即由接诊外科医师进行标示。
2、住院手术患者应在患者手术前一天，经确认后由术者进行手术部位标示。
四、标示方法
确定手术部位后，应使用龙胆紫或标记笔对手术部位进行准确标示，并向护士加以说明。
五、注意事项
1、患者手术部位有石膏、绷带等外包扎物时，统一标示位置应位于外包扎物上方2-3厘米处，并加以详细说明；
2、手术实施前应按程序与麻醉师、护士、患者及家属反复核对手术部位，准确无误后方可实施。
三十一、患者手术部位标示制度
为了加强医疗安全管理，保障患者权益，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，降低医疗风险及隐患，特制定本院患者手术部位标示制度，具体规定如下：
1、我院对手术患者均应实行术前手术部位的标示；
2、患者术前标示工作由手术医生负责完成（特殊情况下，由第一助手完成）；
3、术前标示时要由患者家属或监护人在场参与标示认定；
4、标记符号统一使用龙胆紫或标记笔；
5、在患者手术前，医务人员根据“术前患者确认制度与程序”对患者的姓名、年龄、民族、性别、病种、病房、手术部位进行确认，待准确无误后，手术方可开始。
6、对违反本制度者，医院将视其情节与后果予以处罚。
第五部分护理人员继续教育、教学管理制度
一、岗前培训制度
1、新入院员工必须经过培训中心组织的上岗前培训。
2、遵守劳动纪律，遵守医院各项规章制度。
3、对医院文化、医德医风、医院服务、法律法规、规章制度、医疗安全、医院感染及传染病
知识、心肺复苏技能等进行规范化培训。
4、对不同类别人员进行分类培训。医疗、医技、护理人员进行“三基本”理论及技能培训，其他岗位人员进行专科基础知识及技能培训。5、上课关闭手机，严禁交头接耳。6、认真做好课堂笔记，课后及时复习。7、着装整齐干净，行为举止得体。8、服从培训中心组织、安排及管理。9、培训合格者送交人事科，进入医院。10、培训不合格者再次培训，再次考核，合格者送交人事科，进入医院。不合格者送交人事科，离开医院。11、考试作弊者送交人事科，离开医院。
二、护理人员“三基”培训考核制度
1、护理部遵循“三基”培训原则，即层次性、实用性、加强基本功训练原则，负责医院各层次护士三基培训的组织管理工作。
2、实行护理部、科、病区三级培训考核负责制，认真制定各层次人员三基培训计划，落实培训考核工作，做到全面全层全员覆盖。
3、培训内容：基础理论、基础知识、基本技能。培训形式：理论：业务学习、业务查房、专题讲座。操作：临床或示教室示教。
4、建立健全各层次“三基”培训出勤和考核记录。基础理论和基本技能考核达标，不合格者补考。
5、护士培训出勤率与考核结果纳入病区季度护理质量质控总分和个人技术档案。
三、临床实习带教制度
1、科教科根据医学院校临床实习基本要求，向各临床科室下发实习带较总体计划，各有关科室负责本科室实习具体工作的布置、落实;
2、凡接受实习任务科室必须指定专人负责具体管理，制定带教计划，安排实习带教教师（一般应为中级职称以上），考核实习工作质量及实习学生的考勤、纪律、医德医风、实习任务完成情况等;
3、各科室根据实习大纲、计划和实际情况，要有计划地安排不同形式的讲座、教学查房、病例讨论和示教手术等;
4、带教教师必须要求实习学生跟随自己从事一切医疗活动，实习医生进行的一切操作均应亲自指导、带教，实习医生不得独立进行医疗活动;
5、带教教师应严格要求实习医生，在学习和生活上关心他们。对实习医生完成的住院病历和各种医疗文书及时、认真地修改。
四、关于加强护理实习生临床实习管理的有关规定
为了认真贯彻落实《护士条例》，进一步加强临床护理安全管理，确保护理实习生在实习期间保质保量并安全地完成临床实习任务，护理部、科教科特对临床护理实习管理做出如下规定：
1、确定带教资格。各科室原则上必须选派有三年以上临床工作经验的护理骨干承担带教任务，如夜班护士资格不够可安排白班护士进行带教。
2、统一带教模式。由护士长及科内有带教资格的护士共同负责管理、制定本科带教计划，组织实施完成带教任务。护生进入临床实习，全院统一实行“一带一”的带教模式，带教老师按实习计划全面负责护生的带教工作。学生入科后首先由护士长根据本科室特点对护生进行规范的入科指导，主要包括护理人员基本组成、科室环境、规章制度、劳动纪律、本科室疾病特点、对护生的要求及注意事项和本专科的具体规定，对仪表、言行、服务态度等要求与本院护士同一标准。
3、限定工作范围。对专业性强、存在高风险的相关护理操作如病人静脉输血、青霉素试敏液配制及过敏试验操作、插入胃管、危重病人抢救、特殊给药以及新开展的技术（项目）、新仪器的使用等均不允许护生亲自动手操作。
4、严格带教管理。临床护生在各科室进行实习期间，一律在带教老师的监督指导下进行各项
处置，不允许独立进行。
以上相关规定如有违反，发现一人次扣除科室质控分10分，由此出现的问题由科室负完全责任。
第六部分 重点部门（或特殊科室）工作制度
一、手术室工作制度
1、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，不得穿个人的长内衣、裤，严禁佩带各种饰物。外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，外人不得擅入。
2、手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑，禁止携带通讯工具入手术间。手术室护理人员有权负责监督参加手术人员遵守制度。
3、室内的药品、器械、敷料要有专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材、设备应经常检查，以保证手术正常进行。毒、麻、限、剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。
4、手术通知单须于手术前1日10点前送手术室，如需特殊器械，要预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。病人须穿患者服进入手术室。
5、急诊手术由值班医生通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与常规手术冲突时应优先安排急诊手术。
6、接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名 、床号、年龄、诊断、手术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我介绍，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。
7、手术室设24小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救病人，不得擅自离岗。
8、手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前20—30分钟到手术室做好准备工作。临床科因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、手术室护士长联系。
9、手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作技术常规，先做无菌手术，后做污染手术，严禁同时在一室内施行无菌手术与污染手术。
10、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。
11、负责保存和及时送检术中留取的标本，严格交接手续，防止标本丢失。
12、认真做好手术间的卫生处理和空气消毒。每周彻底清扫1次，每月培养1次并登记（包括车、物品）。手术用过的器械物品及手术床及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。
13、术毕及时擦净地上污液，保持地面清洁，污染手术间与手术后地板须用清水彻底冲刷干净后，用含氯消毒剂拖地，再经空气层流过滤机消毒。玻璃窗每周擦1次，墙壁、地板每月大扫除1次。
第七部分 消毒隔离制度
一、手术室消毒隔离制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。
3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。
4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。
5、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。
7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫消毒1次，每月做细菌培养1次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。
8、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。
9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次使用。
10、乙型肝炎表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则：（1）器械及物品：用后用含氯消毒剂浸泡30分钟再清洗消毒处理。（2）被服类：将所有污染被服放入固定的有标记之污物袋中，包括接送病人平车上的敷料，将污衣袋封口，送洗衣房处理。（3）墩布：设置专用墩布，与普通墩布分别放置。（4）手术间地面：用专用墩布以含氯消毒剂擦拭手术间地面。（5）手术间物品：被血或分泌物污染处用特殊感染处理浓度的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭，其余手术床、灯、车、墙面、地面、各类家具及仪器表面均用含氯消毒剂擦拭。（6）吸引器瓶：根据瓶中液体量放入含氯消毒剂，放置30分钟消毒后再按正常程序处理。
护理安全管理制度
三、患者安全目标
——实施2009年患者安全目标及主要护理措施
目标一：严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性
1、认真执行患者识别制度，做各项操作处置前应至少同时使用二种患者身份识别方法。
2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）及患者的交接记录。
3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。
4、护理部及质量控制人员要做好督导落实。
目标二：提高用药安全
1、完善安全用药管理制度。
2、疗区药柜内的药品登记与实物相符，确保无过期和劣质药品。
3、有误用风险的药品标识清楚，且要单独存放。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5、护士在执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、认真执行输液操作规范，确保现用现配。
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1、护士在执行医嘱时，要与医生进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不口头执行或电话通知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1、手术室护士认真执行患者识别制度，无手术部位标识者，手术室护士拒绝接患者。
2、手术室护士接患者时，应与病区交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥方可接患者。
3、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。
目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
2、护理人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。并保证使用合格的无菌医疗器械。
3、有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。
4、手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度
1、护士知晓“危机值”报告的制度和程序。
2、正确填写“危机值”报告的记录和核对情况。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生
1、建立有效的跌倒防范管理制度，防范措施，并认真执行报告制度。
2、实施安全有效的护理措施，正确应用床档、约束带、气垫床。
3、设温馨提示牌。
目标八：防范与减少患者压疮发生
1、遵循压疮风险评估与报告制度和程序。
2、认真实施有效的压疮防范措施 。
3、执行压疮诊疗与护理规范。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件
1、建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。
2、定期进行护理安全知识培训。
目标十：鼓励患者参与医疗安全
1、做好患者安全的健康宣教。
2、主动告知疾病、诊疗、用药、手术方面的信息，邀请患者参与医疗安全管理。
17、关于对护理不良事件上报管理的补充规定
为进一步加强护理管理,持续改进护理质量，科学、客观、准确的评价护理不良事件，保障护理安全，结合《医院管理评价指南（2008版）》的评价方法与评价标准以及“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题” 的医院管理年活动方案，经研究决定在全院各护理单元进一步完善与补充护理不良事件的登记报告制度。采取鼓励主动报告、非处罚性不究责原则，逐步在我院建立起积极的安全文化氛围。同时，也通过对全院护理不良事件信息进行收集、整理、讨论、分析，定期找出护理工作中存在的问题，提出改进意见和建议，实现案例与经验分享，从而达到提高护理质量的目的。具体规定如下：
（1）护理不良事件：由于技术、服务、管理等方面的原因，所出现的护理差错、事故、意外事件或投诉等均属于护理不良事件。
（2）上报内容：凡病人在住院期间发生下列情形
1）给药错误或在护理活动中发生的其它过失行为（见下发的定性标准）。
2）压疮（院内发生、自带、存在高危因素等均按以往压疮上报管理制度执行）
3）管路滑脱
4）跌倒
5）意外事件（坠床、烫伤、自杀、误吸或窒息、走失等）
6）输液输血反应以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。
（3）上报形式：发生不良事件后,请填好相应上报表格（到护理部领取），并在规定时限内以书面形式上报护理部。
（4）上报时间：常规事件24小时内上报，重大紧急事件立即上报。
（5）上报要求：
1）各护理单元要主动报告不良事件，对隐瞒不报发现者，列入当月护理质量考核及护理奖罚条例进行严肃处罚；对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。
2）护理部组织对不良事件进行汇总、分析、提出改进措施后，跟踪处理及改进意见的落实情况，并将其列入科室护理质量考核和护士长任职考评内容
18、关于对临床护理差错、事故的定性标准
（1）医疗事故定义及分级：
定义：是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。
分级：根据国务院2002年发布的《医疗事故处理条例》，将医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
（2）护理差错的定义、分类及评定标准：
1）定义：护理差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果的过失行为，称为护理差错。
2）分类及评定标准：
Ⅰ类差错（严重差错）
定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。
举例：
①对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。
②应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
③查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。
④昏迷、危重病人、小儿坠床、造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。
⑤护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮；或热疗或保暖造成的烫伤，烫伤占体表面积>0.25%，深度浅Ⅱ度以上，短期治疗难以治愈者。
⑥使用未消毒的器械或消毒过期的器械施行手术，产生一定后果者。
⑦各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
⑧手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。
⑨其他相当于上列情形者。
Ⅱ类差错
定义：由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成病人任何不良反应者。
举例：
①错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而影响病人治疗但无严重后果者。
②漏做药物过敏，用药后无不良反应者。
③因护理不当，发生占体表面积
④误发或漏发各种治疗饮食，尚不至于影响治疗的，术前准备不当而延误手术的。 ⑤使用消毒过期的手术包施行手术，未发生不良后果的。
⑥错用“特殊药品”，如安定注射液、氯硝安定等精神药物，无不良后果者。
⑦静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。
⑧其他相当于上列情形者。
Ⅲ类差错
定义：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。 举例：
1）遗漏一般性的治疗及发错一般性药物：
①多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物。 ②一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。
2）漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。
3）器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。
4）其他相当于上列情况者。
19、护理差错及事故防范的基本措施
（1）护理人员应不断增强责任意识及安全意识，积极更新专业知识、努力提高专业技术水平。严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位。
（2）按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。
（3）进行各项护理操作时，要严格按照医疗护理技术常规进行，认真执行三查十对制度。进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
（4）病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安
（5）护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。
（6）按有关规定使用一次性用品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。
（7）按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染给患者带来伤害。
（8）对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，保证患者安全。
（9）按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
（10）进行各项护理操作均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。
（11）定期定时检查疗区各种设施，及时消除各种不安全隐患，防止各种意外发生。
（12）如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部。
第三部分 护理质量安全管理关键过程流程
六、危重患者质量关键过程流程
1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。
2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并加用床档。
3、护士长协调、安排人力，必要时安排特护小组。
4、开放静脉通路2—3条，应用套管针，保持静脉通路通畅。
5、持续氧气吸入，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察监护指标。
6、遵医嘱予以患者多参数监护，48—72小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。
7、监测患者意识，面色、皮肤、末梢有无紫绀等。
8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物色、量、性质。
9、护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发生。
10、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。
11、详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。
12、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。
13、护士应给予心里护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚者，如气管切开病人或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。
14、危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。
七、输血及药物不良反应质量控制流程
（一）输血反应质量控制流程
1、严格执行医嘱。
2、认真核对医嘱并到血库取血。
3、严格执行查对制度，取血时仔细核对患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉配血结果。
4、取血后必须经两人核对并签字。
5、血液放置不可过久，以防变质。
6、输入前应再次核对。
7、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
8、按时巡视病房，根据病情输液速度调整输液速度，观察输血后的反应，如皮疹、高热、寒颤及生命体征变化。
9、发现异常及时通知医生。
10、护士长随时检查各班工作，及时发现问题及时处理。
（二）药物不良反应控制流程
1、严格执行医嘱。
2、患者用药要严格核对。
3、根据药物的种类、性质分类放置，毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记。
4、常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。
5、输液卡、输液用药由两人以上核对。
6、严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现用现配，掌握配伍禁忌。
7、按时巡视病房，根据病情，药物性质调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化、皮疹、药物热、胃肠道等变化。
8、发现异常及时通知医生。
9、护士长随时检查各班工作，及时发现问题及时处理。
第四部分 护理人员职业伤害的防护管理
医疗锐器伤的防护
（一）医疗锐器刺伤的预防措施
1、对临床护理人员加强教育，加深临床护理人员对医疗锐器刺伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。
2、了解与锐器伤有关的不规范操作，以在临床工作中避免和减少发生锐器伤。与锐器刺伤有关的不规范操作主要有：将用过的锐器或注射器进行分离、浸泡、清洗；将用过的针帽套回针头；将血液或体液从一个容器转到另一个容器；将针头遗弃在不耐刺的容器中等。
3、掌握医疗锐器处理原则及方法，减少污染物对环境及工作人员的二次污染。医疗锐器处理原则是用后的锐器一定要放在坚硬的容器内；对重复使用的注射器和其他医疗器具应进行严
格的灭菌处理。
（二）护理人员发生针刺伤时的应急程序
1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破，如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒（HIV）污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理，根据损伤程序定期进行血源性播疾病的检查和随访。
2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去检验科抽血查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白，刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去检验科抽血查HIV抗体必要时同时抽取患者血液标本进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱口服贺普丁（拉米呋定）1片、tid，持续1周，并通知医务科、院感染管理科进行登记、上报、追访等