小柴胡汤法及其变化的临床应用

　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.14.6

　　摘 要 小柴胡汤临床应用广泛，是和解少阳的代表方剂。在少阳病过程中，随感邪轻重，病程久暂，体质强弱，阴阳气血盛衰，治疗当否，因而可出现若干兼证，故其治法亦须加兼顾。小柴胡汤经适当加减，而与原治法根本不同者，谓之小柴胡汤变法。证变法亦变，方随法而遣。本文探讨了小柴胡汤法及其变化的临床应用。

　　关键词 小柴胡汤 兼证 变证

　　The clinical application of Minor Bupleurum Decoction method and its changes

　　Qin Wei

　　Health-center of Southeast Sichuan Geological Brigade of Chongqing Municipal Bureau of geological exploration，40000

　　Abstract Minor Bupleurum Decoction’s clinical application is widely， and it is the representative prescriptions of shaoyang disease.Accompanied symptoms will appear because of severity of disease， duration， physical strength， qi and blood， Yin and Yang， and treatment， and thus there will be several certificate， so the treatment should also add to two or more things. Minor Bupleurum Decoction properly add and subtract， but with the original treatment radically different， reform of Minor Bupleurum Decoction.The reform also changed.This paper discusses the Minor Bupleurum Decoction method and its clinical application changes.

　　Key words Minor Bupleurum Decoction； Accompanied symptoms； Deteriorated symtoms

　　小柴胡汤始见于《伤寒论》，笔者结合书本及先贤们的经验对小柴胡汤法及其变化的临床应用作探讨，以就正于同道。

　　病有主证，当有主法主方

　　小柴胡汤法，乃为半表半里之少阳主证而设。少阳包括手少阳三焦与足少阳经胆腑而言。三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行之道路。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄。胆腑清利则肝气条达，脾胃无贼邪之患，同时手足少阳经脉相互联系，胆气功能正常，则枢机运转，三焦通畅，水火契机得以升降自如。故上焦如雾，中焦如枢，下焦如渎，各有所司。口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不语，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦是其少阳主证也。多由正气不足，邪犯少阳，胆火上炎，枢机不适，经气不利，进而影响脾胃之升降所致。因病入少阳，胆火上炎，灼伤津液故见口苦咽干；少阳之脉起于目内眦，下耳后，入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，贯膈循胁，络肝属胆。肝胆相表里，肝开窍于目，邪热上目窍，故有头目昏眩；少阳为阴阳之枢，邪犯少阳易传阴经，其出表入里关键在于正气，正不敌邪，邪气内入阴经则寒，正能胜邪，邪气外出则热，故见寒热往来；胆之经脉循行两胁，邪犯其地，经气不畅，故见胸胁苦满；胆热犯胃，胃气失和，故神情默默不欲饮食；热郁则心烦，胃气上逆则喜呕；弦为肝胆之脉象[1]。总之，本证病机主要为邪犯少阳，经气不舒；胆热内蕴，胃失和降；邪正交争，邪有内陷之机。盖少阳主枢，汗之不得，吐之不宜，下之易引邪深入，应以和解之法使邪从枢机而出。所谓和解，即和里而解其表，和其里不使邪再内犯，解其表仍使邪从外而出，有安内攘外之意，其目的还在祛邪。

　　小柴胡汤是和解少阳的代表方剂。按《伤寒论》原方由柴胡半斤[2]，黄芩3两，人参3两，半夏0.5升，炙甘草、生姜各3两，大枣12枚组成。方中柴胡苦辛平，主入肝胆，气质轻清，苦味最薄，能旋转枢机，既透散少阳半表之邪，又能疏畅经气之郁滞，为君药；黄芩苦寒，也入肝胆，善解肌热，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满，为臣药；柴芩合用，使邪热内透外清，少阳半表半里之邪得解；生姜、半夏调理胃气，降逆止呕，且生姜能治半夏之毒；大枣、人参、炙甘草益气和中，扶正祛邪，并防邪内陷，大枣得生姜有调和营卫之功，此五味共为佐药；炙甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，俾疏利三焦，调达上下，宜通内外，和畅气机之功卓著。本方的制方特点：辛凉配苦寒，外透内清和少阳，辛散配苦降，开降气机和胆胃，辛苦佐甘温，驱邪扶正顾标。本方的运用要点：临证以往来寒热，胸胁苦满，口苦，心烦呕恶，脉弦为使用依据。本方法度严谨，主从分明，是和解少阳圭臬之方也。

　　病有兼证，法有兼顾，方当有加减

　　在少阳病过程中，随感邪轻重，病程久暂，体质强弱，阴阳气血盛衰，治疗当否，因而可出现若干兼证，故其治法亦须加兼顾。这在《伤寒论・少阳篇》中已述翔实，于此仅作简要概说。

　　和解少阳兼解肌表散法：此法适用于病已入少阳而太阳证尚未罢者。证见发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，此为外证未去者病已入少阳，小柴胡汤加桂枝汤主之。柴胡桂枝各取0.5两，以桂枝汤调和营卫、解肌发表，则发热、微恶寒、肢节烦痛自除；以小柴胡汤和解表里，则微呕，心下支结自愈。因太少两经症状兼而有之，故治法亦以和解表散同行不悖。多年来余用此方加减治疗妇人产后感冒、虚人感冒、年老体虚感冒者屡获良效。 　　冶疟法：前贤有谓：“疟病不离少阳”。因其症或先有寒冷，继而发热，或先有发热，继有寒冷，然却与少阳病之“往来寒热”者有别。先贤治疟已立数法。如《时方歌括》小柴胡去人参加青皮汤适用于疟疾初起，小柴胡加常山汤适用于疟疾三发之后[3]。陈修固日：“常山一味，时医谓为堵截之品，不敢用之，而不知是从阴透阳，逐邪外出之妙品”。此论颇有见地。常山治疟之捷效，已为现代医学所认定，兹不赘述。然而，小柴胡汤变法用于治疗疟病，个人体会尚有小柴胡汤去参，枣、姜合平胃散名“柴平汤”，适用于疟疾而兼脾胃气滞者，即所谓“食疟”，多见于小儿。因其小儿常饱食无度，夏季感受疟耶，每致发病。若见脘腹胀闷，口苦苔腻，纳呆，脉弦等证者，此方加青蒿、常山，其效甚好。若见小便短赤，闷闷欲呕，寒热无定时，似疟非疟者，则以小柴胡汤去参枣姜合五苓散名“柴苓汤”，以分利阴阳，使邪从内达外，缩短病程。自抗疟药使用以来，虽对疟病堵截迅速，但药后常有心烦欲呕，脘闷纳呆之脾胃症状。多年来来，以疟病之不同见证，对患者投服柴平汤或柴苓汤消除药后反应，促进患者康复，疗效是无疑的。

　　升阳止泻法：泄泻之因颇多，其中清气下陷，脾胃虚寒或脾虚湿胜者也不乏其例。证见为水谷不化，肠鸣漉漉，下泄如注；或大便清稀，时有坠胀，腹痛，纳食差，舌淡虹，苔白或腻，脉沉细弱。《素问・阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。李东垣谓：“人以脾胃中气为根本”。《医宗必读》亦云：“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升柴羌葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之即干”。故清气下陷所致泄泻，当为此法之适应证。倘是脾胃虚寒，肠鸣下利如注者，用小柴胡汤去黄芩加葛根、白术、茯苓，生姜易干姜名“柴葛理中汤”以温中健脾，升阳止泻。倘是脾虚湿盛，大便清稀，腹痛坠胀灼热者，则以小柴胡汤去半夏，加葛根、黄连、木香、茯苓，名“柴葛连香汤”以健脾除湿，升阳止泻，佐以利气止痛。此方之妙要所在，乃取柴葛举脾胃之清气，俾虚陷之阳而复升，余诸品各达其病所，而泻自止。

　　健脾理气法：此法适用于脾虚胃弱，运化无权，痞满痰多，食少神倦，便溏，口淡无味，脉沉细；或脾为湿围，气滞不舒，脘腹胀满，或见疼痛，纳呆，苔白厚腻等证。前者以小柴胡汤去黄芩加葛根、木香、茯苓、白术、陈皮、黄连，名“柴葛连香六君汤”以补脾健胃、疏土和中；后者则以小柴胡汤去人参、黄芩、枣子，加葛根、黄连、木香、藿香、佩兰、陈皮、正朴、苍术，名“柴葛连香正气散”以燥湿健脾、理气除胀。此法贵在柴胡、葛根、黄连、木香、藿香之妙用。盖柴胡入肝胆主升散，疏肝气以利脾胃，《本草经百种录》谓其“木能疏土”，故为“肠胃之要药”。葛根寓升清气于健脾胃之中，黄连苦以燥脾湿，藿香化湿开胃本香疏理气机。如此配伍，则助和胃以调胃，助六君以补胃土之不足，用于临床，焉有不得其效乎？

　　养血平肝清热法：肝为藏血之脏，又主疏泄。肝血虚，则阴不制阳，阳旺则肝风上扰而有眩晕诸证发生，《素问・刺禁论》有“肝生于左”之说，叶天士亦谓“肝从左而升”，此论多指肝的升发功能，如肝之疏泄无权，情志郁怒，久而化热，肝胆之火上炎，则可导致左侧牙痛。因此，本法之适应证，一为血虚，阴不制阳，肝阳升动挟痰浊上泛之眩晕，用小柴胡汤去姜枣含四物汤加防风、钧藤、天麻、石决明以养血平肝熄风；因柴芩合用能清解少阳相火，则厥阴风木可平，四物汤滋养肝血以育阴潜阳，防风、钩藤、天麻、石决明熄肝胆之风以除晕仆。一为肝胆之火上炎，肝从左而升，肝血郁滞，血热相博，损及牙龈筋肉而有左侧牙痛发生，用小柴胡汤去半夏、姜枣，合四物汤加胆草、栀子、花粉以清泄肝胆，活血行滞，凉血止痛，故对气血郁滞，血热攻冲之证可除。笔者于临床实践中，以此法治疗上述证型之眩晕和牙痛，已二十载有余，无一不取效尔。

　　和解少阳、疏肝行气止痛法：肝气郁滞的证候，当以疏肝理气为主要治法。肝气不舒，每见胁肋疼痛，胸闷不畅，或有寒热往来。《临证指南医案・郁证》谓：“其滞或在形躯，或在脏腑”，“胸膈似阻，闷不食，气瘕攻冲，筋脉不舒”，“似有形，而实无质”。总之郁于本经则症见胁痛，横窜络脉则胸痛，乳房胀痛，甚刑可引及肩背、上臂等部位。治以小柴胡汤去人参，加当归、白芍、香附、枳壳、玄胡、郁金，名“柴胡理气汤”以舒肝行气正痛。此法正是《素问・脏气法时论》谓“肝欲散，急食辛以散之”、“肝苦急，急食甘以缓之”之具体体现。此方与《景岳全书》之柴胡舒肝散大同小异，此以当归易陈皮乃取辛甘之性味而更合肝“散之”、“缓之”之意，加玄胡者，助行气镇痛之功也。对肝郁而致之胁痛、胸痛、月经痛等皆效不虚传[4]。余用此法治疗治疗慢性肝炎，症见胁痛（胀痛、隐痛、刺痛）、脘闷、食欲不振、饭后迟滞，大便或溏或不利、1日数次，生气则症状加重，肝功能检查时好时坏，或谷丙转氨酶单项增高者。常用小柴胡汤加炒川楝10g、白蒺藜10g、红花10g、皂角刺6g、泽泻10～20g、炒莱菔子10g、焦四仙各12g，6剂/周，每收满意效果，肝功能不正常者，最好每月查1次肝功能，连查3个月，以观察疗效。

　　和解少阳、清热凉血法：余曾治1个患者，主诉为反复发作性高烧已近半年。每于发热时先感发冷，继则发热，并咳血痰，体温可高达39℃以上，共烧3～4天，用抗生素2～3天即可退热。但经过半月左右仍发作如前。如此反复发作已近半年。虽经多少个医院多次做心肺等多种检查，均未见异常，亦未能治愈，本次来就诊已是发作后的第12天，自觉又要发作。舌苔、舌质均未见异常，腹部无积聚，脉象双手均弦。据其定时寒热，六脉皆弦，知其为邪据少阳之证。邪久郁化热、每于发热时，邪热扰血，故吐血痰。四诊合参，诊断为少阳郁热之证。故用和解少阳、清热凉血之法。以小柴胡汤加减治疗。柴胡25g，黄芩15g，半夏10g，地骨皮15g，青蒿15g，白薇15g，生地15g，白及10g，侧柏叶15g。水煎服，初投3剂。方中以小柴胡汤和解表里，调和营卫；又因病久多次发热而伤阴，故加青蒿以清深入骨间、阴分之邪，引邪外出；白薇凉血清热，治发有定时；地骨皮清肺降火、凉血，以止咳血；生地甘寒益阴，凉血降火，以清热止血为佐药；白及入肺，收蔹止血；侧柏叶入肺，凉血止血，化痰止咳，共为使药。二诊时情况良好，六脉弦象渐退，仍宗上方，减柴胡至15g，过半月追访，病已痊愈，未再发烧。又过2个月去家中随访，一直未再发，也没有欲发病的感觉，正常上班，精神健旺。多年来用此方加减治支气管扩张出血，效果甚好。

　　和解少阳、清肝凉血疏风法：肝血宜滋不宜燥，血燥则生风。如营血不足，肝失濡养，生风生燥，风与热邪相合，客于肌肤皮毛腠理之间，则起风瘙痒疹，遍身风团色红呈块，奇痒欣热，此起彼复搔抓难受。正如《诸病原候论》所谓“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气博于肌肉与热气并则生痞瘰”。此病治法，当从肝胆从热论治，以小柴胡汤去半夏、姜、枣，加丹皮、当归、赤芍，桅子、红浮萍，名“柴胡清肝汤”以清肝泄热、凉血活血。肝热平，肝血滋，则风自止。此即前人所谓“治风先治血，血行风自灭”之理。又肝开窍于目，肝之经脉连日系，如风毒内扰，肝热上攻，则有头昏胀、眼红肿、羞明流泪、苔薄黄、脉弦等证，用小柴胡汤去党参、半夏、姜枣，加当归、赤芍、扼子、菊花、蔓京、防风。亦名“柴胡清肝汤”以泄肝热，疏风明日。临床以此方化栽治疗暴发“火眼”，畏光多眵，或目赤肿痛，口苦脉弦等眼疾者，只要辨温清于锱铢，酌补泻于杪忽，必黜邪崇正。

　　和解少阳、清热利湿通淋法：余在多年的临床实践中，学习我国著名中医学家焦树德先生，用本方随证加减治疗急性泌尿系统感染，每获良效。基本方为本方去人参，加黄柏10～15g，车前子10～15g，茯苓20～30g，五味子9g，猪苓10～20g，泽泻15g，滑石10～15g。

　　和解少阳、清肝利胆法：用本方加减治疗急性胆囊炎。基本方为本方去人参、大枣加茵陈10～30g，金钱草10～30g，枳实10g，郁金10g，元胡10g，焦槟榔10g，川楝子10g。

　　小柴胡汤临床运用虽然广泛，但必以寒热往来、胸胁胀痛、目眩口苦、默默不欲饮食、心烦呕恶、脉弦数症为主，只要见到其中任何一证即可使用本方，“不必悉具”。本方的临床运用，余虽经二十余载转辗蹉跎，亦只能是偶获鳞爪，望涵之至。

　　参考文献

　　1 胡东鹏，薛燕星.小柴胡汤变方八法疗发热[J].世界中医药，2014，（1）：51-53.

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　　3 邵雷.小柴胡汤合方应用体会[J].河南中医，2013，（2）：178-179.

　　4 魏勇军.论少阳病与柴胡剂的临床应用[J].河北中医，2013，35（4）：533-535.