十二指肠乳头癌的诊断及治疗方式探讨(附41例报告)

・

５ ５

０・ 　

浙

江临医学床 ２０１ ４ 年 ４月第 １ 卷６４第 期

　十二指肠乳癌的诊头断及治疗方探讨式 （附 １４ 例告 ） 报　

赵凤 周俊庆 晓吴俊闵 捷于费 杰

　十二指

肠乳头 癌临床 较少 见，约 占化消统 恶系　

性肿 的瘤 １％ ， 床临诊断及 尸病检 诊理 的断瘤肿 中别　

分２ 果　结２ ．

１ 　 病理组 学 ４ １织例 患者 部 全病理有组 织学 果 。 　

结占

０ Ｏ ． １及％０ －２ …％ １。 往 对以 于十 二肠乳指 癌 的头　诊断 一般 为认以 痛 无进性行性 黄 疸为首发表 现，但是 　，

性显黄 出疸 已经现不 是早　期。由于 十二肠指 乳癌头　 相对于发 于同生域区 的胰 腺及癌胆管 端下癌性恶 度　 较低程，早 期得到治 疗疗较 好。效为此 经对理组织病学　

３ ４

例行 十胰 指二 切肠除术 患 者中 头状乳 腺 癌 １ ４ 例 　，

乳头

管状状腺 １ １癌 例 管状腺， ４癌 例，癌腺 ５例 ； ４１ 　切例病 理组 缘织 学阴性均， 其中 ２例 伴 淋巴转移 ；结 　行Ｅ Ｒ Ｐ胆道支Ｃ 术及 胆肠吻合 术 架７均行例内 镜下活　 检组织 本检查 标２例报， 为告分高腺化癌 ，５ 例 中分　低

腺化 癌 。　

检查

确 的诊二十指肠乳癌头者患 ４１ 资例 料就十，二指 肠乳头　 的癌床临现 表、早诊断期及治疗方式作分一析 　。报

告下 如。　

２

２．手 术发症

胰 十并指二切肠 除术 无死亡例 ，病术

　后

发 并发生症９ 例 发 ，率生 ２６ ．５ ％ （９ ３ ／）４ 包， 胰括瘘

　３例 、胃 瘫２例 淋、巴 漏２例、 腹及切 腔感染口２ 例。 　 本院 ０２ ００ 年３ 月 至 ２ ０１０ 年 月 ９收治　

１

　临床 资　料１

． １一 般 料资

３

例 胰瘘均 引为流 液续持 测淀监 粉高 于酶３ 倍 血淀粉

酶　 但 ， 出现 明显症状未，保 持腹 引流腔通 ，畅结合　

静二十指乳头肠癌者 ４ １患 例 男， ２ ２ ，女 例 ９例ｌ， 男　女比 例 ． １ １： ６１ 年龄 ，４８ — ８ 岁 １，均平 ９５ ．７岁 。其 合并　中伴 随 病 疾 １９例 （血 吸性肝虫硬化 ０１ ，高血例 ７压 例，

糖尿病 ３　例 ） 。

　滴 脉人生长抑 治 疗素２ ～ ３ 周 痊后愈 ２例；胃瘫 患症者　状 出现术于后 ７ ｄ及１ ０ ｄ ， 表为频现繁呕吐 予，持续 胃

　肠 压 减每 日引，流量 ３ ０ ～ ５ ０ ００ｍ ｌ 于， 术后１ ５ ｄ 时泛　

行 ．１ ２术 诊前 断

性 碱 磷酸酶（ Ａ ＬＰ ） 和 或谷 酰转／肽　

葡胺上 影消道造影化证实无 显明 吻 口狭 窄合象 ，故　征

而考 虑 瘫胃 ，予 肉注 射肌 生维 素 １Ｂ针 及口服 多立潘　酮

混悬 对液 治疗症后好转 ；例２淋 漏 患者巴 表为现　腹

酶

（Ｇ Ｔ） 升Ｇ高 （３ 例）２ ，进行性 痛无黄疸性（ ２ ７ 例 ） 　， 大便潜 血性 （阳１ ３ 例 ） ，腹 上隐痛部（ ６ 例 。４ １） 均　

例行 超检查 ，３ Ｂ１ 例（ ７ ５ ６．％ ）示显 肝内、胆管扩张 ，外　 提示 位低 胆道 梗 ，９例阻纯胆单肿大囊 ２，例 囊 内胆　有

腔引持续不流 减每，日 量７ ００ ～ １０ ０ ０ ｔ ，ｍ引流液糜乳试　 验性 ，阳养支营持治 ４周疗后引流 量逐渐少减 后带　管 出院。 外此 ， 例切 １感 染患口 者换经 药 局及 理疗部　 痊愈后； ｌ 腹腔例染感患者， 行流液 细菌培养引后用敏改　感抗

生治素疗痊愈 。６ 胆例 道架 患者支 发高 淀生酶粉　血 症２例 经禁食 ，、液补、对 处症后理３～ ５ 　 ｄ后 治。愈　

石结 十二指。镜检肠查４ 例， ｌ出作断 诊３８ 例（ ９２ ． ７％） ，　

时同获 得病诊 断 ３理８ ； 例逆行性胰管胆影 造 Ｅ （ＲＣ Ｐ）　

１ ５

例 均， 诊乳头癌 ，断 其中 ３例 总管胆全扩程张 ，　末

端 截断呈征，故行 Ｅ Ｓ （ Ｏ Ｔｄｄ ｉ 括 肌切约 开 ，）见乳后头

　结内节， 活行确诊 ； 检 ９３ 例 Ｃ检Ｔ查 其 ，中２ ６ 例示　 提肝 外内胆管 不 程 度扩 张 ，同例 ７提示囊 肿胆大并 现发 　十 二肠降指段 位占病变 Ｃ，Ｔ综合 诊准断确率 ８ ４ ． ６％；　

磁共振胰管胆显像 Ｍ（Ｒ ＣＰ） ９ ２， 诊断 ２例５例 ８ ６ （ ２．％） ， 　

无

胆管 炎、化消 穿道孔 、 大血出等严 并 发重症生发 和 死　亡病例 。　 ２ ． ３ 访 随 ３例７者患获随 ，随访访截 至 ０２１ ３ 年月 ３，　

访率随９ ０ ． ２ ％ （３ ７ ／ ４ ）１。胰 二十指肠 切 除术及 Ｅ Ｒ ＣＰ

　其 中 例 于６冠状成位像清 晰示显胆 管末总 与十 二指端

　肠壁肠的结构 并，提示 头肿乳 。 　

大 胆 道下 支架植人术 后 １的 年存生率 分 别 为６７ ．７ ％和 ６　６ ． ７ ％ （ ）（２ ＝ ． ００ ０ ２ ，Ｐ７ ＝ ． ９ ５０９ ） ； ３ 生年存 分 别率 为 　４１ ．９ ％ ５ 和 ％ ０（）（ ＝　０ １ ．３ ３２ ，Ｐ＝ Ｏ ７． １）５ ５；生 年率存 　 别为 ３ 分２． ３％ 和（０确 切概 率法 Ｐ ，＝ ０．１ ６ ２ ）。其 中 活存　

１

． 手术３方式

胰十二行肠切指除 ３术４ （ 例 ８２ ．９ ％） ；

　Ｅ Ｒ行Ｃ 下胆Ｐ道支架 植术入６ 例 （ １ ４ ． ６％ ；）患者 高　因

龄 合并 门脉且高压 硬化肝而行 姑 性胆肠 吻息术 合 １例　

２ ．（ ４ ％）　

时 间

最长的 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ下 道胆架植入 支 例 （ １当 时 １ 岁６的 　 男性 患 者） 术存活后 １５ 月个，初 诊 时诊确 为二十指　

乳 肠高分头 化腺癌， 且未见转移征 象， 因经原济因放弃　 手术， 随 期 间曾访 ３ 更次胆道换支架 ，后最 于肺死转移， 　 １ 姑例 性息胆肠 合吻 患者术术于 后８ 个 并月发逆 行　胆

者单作 ：３ １位４ ０ ００ 江省浙嘉 兴市第 一医 院　

浙 江临医床 ２学 ０ １ ４ 年４ 第 月１６ 卷 ４第 期　

・

５

５ １ ・　

道感

染及未 诊治 ，时导败致血 感症性染休 克死 亡 。

　不

能但完 整切肿瘤除 彻、底 清肝十除指肠二 韧和带胰　 周 围淋腺 结巴 而，且 还 可以免避因 肿瘤生 长、糜烂 、　 化道 消出血引 起并 发症的及 瘤肿转移起引的 顽固 疼　

３ 讨 性　

３论． １ 　 十二 指乳肠 头癌 的早期诊 断十指二肠 乳癌 由头　

痛

， 能提够高患生存者 量质。 较严 的并重 发症括胰瘘 包 　

、瘘 胆、 腹腔感染 、 腔 内腹出血 ，报有 道十二肠指乳 头　

于

变位 置病 殊 特较，引早胆起道末梗阻并 端出现症状 ， 但影 　学及 血液生像化改变更早 于临床无 痛黄性 。本疸　组６ ５ ．９ ％病例 以 疸 黄为首 发症 状 而，Ａ Ｌ Ｐ及Ｇ ＧＴ明　显

升高 比的 例 ８ ７． Ｏ％ 可， 见 ２ ． １ ％ 的患１在 者现出 疸黄

　癌行胰 二 十指肠 切除 后，发症发 并率生 ２５． ０　 ％５本　， 组 ２ ． ５６％。Ｅ Ｒ Ｃ 下Ｐ 道胆架支入 植术姑为息性治疗 ，　常

见 发并症 急为性胰 炎腺、 血 出、胆道感 染十、指二　

肠以前已 肝酶有的升高 。 超直 Ｂ提接示 低位胆 道梗 的　 比阻例 虽仅 ７然 ．５ ６％但， 果 如对Ｂ 提 示 的单 超纯胆 肿　囊 计大数 在内 Ｂ超，检 总查 异体常 则率 高达 ９７． ６ ，这　 也 ％样同 说明 现出 疸黄前 已有３ １． ７％ 的患者 Ｂ超 示　 提胆扩张或管 ／ 胆囊和肿 大 ，因此 床临 上对 此 类 患 者　

及 ＡＬ Ｐ 及Ｇ Ｇ 升Ｔ高 的患 者需 进步一检 ，查 要 时行　必

穿孔

本组，２ 例后并发高术粉淀酶症血 ，经禁 、 补食液、 　 对 症

理处 ３后 ５　 ｄ 后　恢 复常正 由于本组。病均例植　入 塑支架料， 不 行需 头乳括约肌 切开，故 而 除了高粉淀　

酶血 外症 无其 并它 发症发 。生关 支架有材 的选料 ， 　

研 究择认为 属支 金架的 效 价比优于塑料 支 架［ 　 本 组 ６， 　 例者患结 乳合癌头的特 殊考性 虑肿瘤穿易透金属 架　

网支眼导 支致 架期早堵 塞，故 而 均 采用料 支 塑架入植 。

　Ｅ

ＲＣ Ｐ 。本组 便 隐大血阳 性１

３ 例（ ３ １． ％７ ，）其 中 例 ，２

　超 、ＢＣＴ 及 、胃肠镜检均 正查 ，经十常指肠二 镜检　查并 行 检确诊 活。 　

期 已近有学者 使用 胆道覆膜 属支金解决 支架早期架　堵

。塞本 ６组 例者患 于由经济、 龄 因素及年全身情 较　

况十二指乳肠 癌头确 差无　耐法 大手术 受采用支而架 植人。十 二指 肠乳癌头　切 除 高率，预后也相 对 头癌 为好 ，能胰受耐胰十二指 　肠 切除者应尽可能争 根治取 术手 。　

３． ２ 十 二指 肠头乳癌的 手术治疗

诊后 ， 术手切除是 目前 最有效 治疗方的 式常采 ，用胰　十 指二肠切 术除 肿和局瘤部切除术 。 目前提多倡行 胰　 十指肠二切除 术，胰 十 指二肠切 术是 目除前疗治 十二 　肠指乳 头最癌可 靠的法方 。 资本料， 根治 切除 术后　 与 息姑 手性术 较 ，比 １年、３年 活存率 无 明差 异 ，但显　 ５年 存生 率治切根 术除 显 明于高姑 息性术 。手文献 ［ ３ ］　 报 道根 治切除术 术 后５ 年 生 存率２ ５ ％　 ７３ ，本 组　 ％３２ Ｉ ％。３对 肿小瘤 、高龄患者 可行 肿瘤部局 切 除可， 　减少 手 术 并 发症及 死率亡［ 。　本但 院 ０ ２ ００ ３ 年 月前　 开展曾 ５例 二指肠乳 头十局 癌部 除术切， 术并后发症 　率 较 文献 告报 ，且处高 困难理（ 例再 ２剖腹次 手 并　 行根术 陛胰治十 指二肠切 除 ） 术故，以后未再采用该手　 术方式 。着 超声随 内镜 技术及 内下 切镜 技除术的进 步 　，已有报道 ， 合超声结内镜 及胰 胆管管 内声微超探头 检

查 ，排　 肿除瘤 及胰侵 管胆及 深组织后部，行 镜 内局　下

参考 文献　

Ｉ

　Ａ ｌｌｅ ｍ ａ Ｊ　 ， ＨＲ ｅ ｉ ｄｎｅ ｒｓ　 Ｍ ，ＥＶ ａｎ —Ｇ ｉ ｆｕ ｋ 　ＭＴ ｅ， ｔ 　 １ ａ．Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｓ ｔｏ ｆ 　

ｐ　ａ ｃｎ ｒ ｅａ ｔ ｉｃ ｏ ｄ—ｏｕｄ ｅ ｅ ｃｎｔ ｍｙ ｏ ｆ 　 ｒ ｏ　 ｍａｐ ｕ ｌ ｌ ａｒ 　ｙ ｃ ｒａｃ ｉ ｎｏｍａ 　 ａ ｎｄ ａ　ｎ ａ ｌ ｙ ｉｓ ｓ　 ｏｆ　

ｐｒ ｏ ｇ ｏ ｓｎ ｉ ｃ ｔ 　ｆ ａｃ ｔｏ ｓ ｒ 　 ｏｆｒ 　 ｕ ｒｓｖ ｉ ｖａ１ Ｓ ． ｒ ｕｇ ｒｅｙ ，１９ ９ ５ １ ，１７ （３ ） ：２ ４ ７ 　 ２ ５ ．３

岳２ 光平，蒲 红， 董强，刚等． 治疗性 内镜 逆下胰行管造胆术影在 年老 患　者

胰胆疾 病中 临的应 用床 ． 验检医学与 床临 ， ２ １ ０ ，１ （ １８３ ）： ５１ １４￣ １５ ４ ２ 　

３孙

念，峰 建张良 傅，烨勤ｌ 发性原二十肠乳头癌指的床诊临治 分析 ． 中　 现代国普通外 科

进展 ２，０ ０ ８ ，１ １（ ２ ） ： ２１ １－ ２１ ３ ．

　４　 Ｐ ａ 呔ｊ ｓ ， Ｙ ｏ ｎ ｏ 　ＳＤ， Ｐ ａ ｒ ｋ Ｙ　Ｎ， ｅｔ 　 ｌａ 　 Ｔｒ ａｎ ｄｓｕ ｏ ｄ ｅ ｎ ｌ 　 ｌ ａ ｏ ａｃｌ 　 ｒ ｅｓ ｅ ｔ ｉｃｏ ｎ　 ｒｏｆ 　 ｌｏ ｗ 　—

ｒ

ｉ ｓ ｋ　ｇ ｒ ｏｕ ｐ 　ａ ｐｍｕ ｎ 　 ａ ｆ ｏ　ｖ ａ ｔｅ ｒ 　ｃ ａ ｒｃ ｉ ｎ ｏｍ ａ． Ｊ Ｌ ａ ｐ 　 ｒａｏ ｅ ｎｄ ｓｏｃ 　 Ａ ｖｄ Ｓ 　ｕ ｒ ｇ Ｔ　ｅ ｃ ｈ 　 Ａ ２，０ ０ ， １ ７７ （６ ） ： ７３ ７ ～ ７ ４ ２ 　 ．

５

淦宇 ， 李， 宁稳 鲁．柱发原性二十肠乳 指癌头的诊断 治及．疗中国　 外普础 与基床 临志杂，２ ０ １ ０，ｌ ７（１ ２ ） ： １ ２９９ ～１ ３ １０ 　．

６　 Ｙｏ ｏ ｎ　 Ｊ ｗ ，ｙ Ｒ Ｊ Ｋ，ｕＹａ ｎｇ 　 ＹＫ ｅ ，ｔ 　 ａ １． Ａ ｃ　ｏ ｍｐ ａｉ ｒ ｓ ｏｎ ｏ　ｆ ｍｅ ｔ ａ 　 ａ ｌ ｄｎ 　 ｐｌ ａ ｓｔ ｉ ｃ　ｓ ｔ ｅ ｎ ｓｔ　 ｆ ｒｏ　 ｔ ｈｅ　 ｒ ｌ ｅｉ ｅｆ 　 ｆｏｊ ｕ ｎ ａ ｄ ｉ ｅｃ　 ｉｎ 　 ｕ ｒ ｎ ｅｓ ｅ ｃ ａ ｂ ｔ ｌｅ 　ａｍｌ ｉｇｎ ａｎ ｔ 　 ｂ ｌ ｉｉ ｙａ　ｒ ｏ ｂ ｓ ｒｔ ｕｃ ｔｉ ｏ ｎ ｉ　 　ｎ

Ｋｏ ｅ ｒ ： ａａｎ 　ｅ ｐ ｈａ ｓｍｉ ｓ 　 ｏ 　ｎ ｏ ｓｃｔ ｅ—ｆ ｃｅ ｔ ｉｖ ｅｅ ｓ ｓ ｎ　ｉ ｎ 　 ａ ｃ　ｏ ｕ ｎｔ ｙｒ 　ｗ ｉｔ ｈ 　ａ　 ｌ ｏ 　 ｗＲＣＰＥ 　

切除部 方的 ［法　 切， 后除将完整 本行病理标检 ，如　查发 现肿瘤 犯较侵 深而能未彻 切除 底可， 进步行外一 　 科根术 ，这治将 是目 治前疗早期乳癌头的 微创方最 式 　 ３ ．。 ｔ不３同手 术 式 方常的并发症 胰 十见指肠切 二术　

除

Ｏ ｃ ｔ Ｓ ．ａＧｓ ｔｒ ｏ ｉｎｔ ｅ ｓ 　 ｔＥｎ ｄ ｏｓ ，ｃ２ ０ ０ ９ ， ７ （０２ ） ：２ ４ ～ ２ ８８９ ．

７　蔡逢春，王 向 东， 孟云江， ．内等 镜下 部切局除十指肠二乳头 变痛治疗 　的研 究．中国 内镜志，杂 ２ ０ ３ ０，９ （ ２） ： ３ ８ ３￣ ９ ．