莆田市医疗保险业务知识百问百答

莆田市医疗保险业务知识百问百答

综合类

1、莆田市内的用人单位能否自由选择医保中心参加医疗保险？

答：莆田市医疗保险实行全市统一政策，医疗保险基金实行分级管理，在县区医保中心与在市医保中心参加医疗保险的缴费标准与医疗待遇是一致的。参加医疗保险实行“属地管理原则”，所以，用人单位不能自由选择在哪个医保中心参保，而应该根据单位所属行政区域向所在医保中心办理参保手续。

2、用人单位是否必须为职工办理医疗保险并缴纳基本医疗保险费？

答：基本医疗保险制度是由国家通过立法等手段强制推行的一种新型医疗保险制度，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，所有符合参保范围的单位和职工都必须参加医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费。

3、医疗保险参保职工发生外伤怎么办？

答：参保职工因故受伤，应在受伤后三天内，持致伤原因的书面材料到所属医保中心办理外伤申报手续，医保中心受理后发给申报人《莆田市参保职工病情调查表》，申报人填写完毕交给医保中心，由医保中心对致伤原因进行调查认定。

4、用人单位、参保人员与医疗保险经办机构发生争议如何解决？

答：用人单位、参保人员与医疗保险经办机构发生争议时，根据争议事务的具体情况可以向做出具行政行为的医疗保险经办机构申请复查，也可以向劳动保障行政部门申请行政复议。

5、如何向医保中心申请医疗保险行政争议复查？

答：依据《社会保险行政争议处理办法》的规定，申请人向社会经办机构申请复查，一般应当以书面形式提出，也可以口头提出。口头提出的，接到申请的社会保险经办机构应当当场记录申请人的基本情况、请求事项、主要事实和理由、申请时间等事项，并由申请人签字或者盖章。并且申请人向作出该具体行政行为的社会经办机构申请复查的，该社会保险经办机构应指定其内部专门机构负责处理，并应当自接到复查之日起20日内作出维持或者改变该具体行政行为的复查决定。决定改变的，应当重新作出新的具体行政行为。社会保险经办机构应以书面的形式作出复查决定。

6、参加城镇居民基本医疗保险能否同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗？

答：根据《莆田市城镇居民基本医疗保险暂行规定》第七条“参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗”。参加新型农村合作医疗的可以参加城镇职工基本医疗保险。

7、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险的区别？

答：首先，两者属性不同。商业保险是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，商业保险公司要从经营中获得利润。基本医疗保险是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非营利的性质。

其次，保险对象和作用不同。商业保险以自然人为保险对象，投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费时，可获得一定的经济补偿。基本医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，是国民收入再分配的一个方面。

再次，两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务是建立在合同关系的基础上。基本医疗保险是建立在劳动关系上。

最后，两者的保障程度不同。商业医疗保险保障程度取决于投保人缴纳保险费的多少。而基本医疗保险的保障水平要结合国家财政承受能力，考虑劳动者的基本医疗需要，随着社会医疗水平的发展而提高。

8、参保单位把不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作或把其他不符合参保规定的职工列入医疗保险范围的应负担什么责任？

答：参保单位有以上情形之一者，医保中心除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，并处以不合理费用3-5倍罚款。

9、参保单位少报职工工资总额和少缴医疗保险基金应负担什么责任？

答：医保中心除按规定追缴少缴的医保基金外，视情况节轻重，给予通报批评，并处以少缴医保基金3-5倍的罚款。数额巨大，情况严重的，将视为骗取社会保险基金行为，移交司法机关、公安处理。

10、医保定点医院诊治参保患者不进行“人卡核对”，造成医疗保险基金流失应负什么责任？

答：医保中心将追回不合理费用，并视情节轻重，对其通报批评，对医院处以不合理费用3-5倍罚款，并对经治医生予以取消1-3年的医保处方权。限期整改；拒不整改或整改无效的，取消医院定点资格和经治医生的医保处方权。

11、参保职工将医保卡转借他人就诊，其他人用参保职工的医保卡冒名就诊的应负什

么责任？

答：医保中心除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，并处以同等金额的5倍罚款。数额巨大的将以骗取社保基金的行为移交公安机关立案审查。

12、医保中心工作人员在征缴医保基金及医疗费报销审核时徇私舞弊，损公肥私的行为应负什么责任？

答：视情节轻重分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。

13、对医保中心的行为不服，应在多长时间内申请复议？

答：申请人可以自知道具体行政行为之日起60日内向医保中心申请复查或者向劳动保障部门申请行政复议。医保中心作出具体行政行为时，未告知申请人有权申请行政复议或者行政复议申请期限的；行政复议申请期限从申请人知道行政复议权或者行政复议申请期限之日起计算，但最长不得超过二年。因不可抗力或者其他正当理由耽误法定申请期限的，申请期限自障碍消除之日起继续计算。

14、用人单位没有为职工办理基本医疗保险，职工患病或非因工负伤的医疗费如何支付？

答：由于用人单位的原因致使职工不能参加基本医疗保险的，致使职工患病无法享有基本医疗保险待遇的，应由用人单位承担赔偿基本医疗保险规定的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用的责任。

15、医疗保险经办机构及稽核人员开展稽核工作，可以行使哪些职权？

答：根据中华人民共和国劳动和社会保障部令第16号《社会保险稽核办法》第五条规定，可行使下列职权：

⑴要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与医疗保险费有关的情况和资料；

⑵可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳医疗保险费有关的资料，对被稽核参保情况和缴纳医疗保险费等方面的情况进行调查、询问；

⑶要求被稽核对象提供与稽核事项其他有关的资料。

16、医疗保险参保人员如何咨询医保业务知识？

答：可以登陆莆田医保网站、致电所属医保中心、通过语音电话、到医保中心办事大厅等方式进行咨询。

参保缴费类

17、城镇职工参加基本医疗保险的政策依据有那些？

答:有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1988]44号），《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政[1999]15号）以及《莆田市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险制度有关政策的通知》（莆政[2000]综74号）等。

18、那些单位可参加城镇职工基本医疗保险？

答：在莆田市境内的城镇所有用人单位及职工都可以参加基本医疗保险。具体包括：国有私营企业和其他企业及职工、机关及其工作人员、事业单位及其职工，民办非公有制企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。

19、中央属、省属驻莆机关、企业事业单位如何参加医疗保险？

答：中央属、省属驻莆机关、企业、事业单位及其职工按“属地管理”原则参加莆田市城镇职工基本医疗保险。

20、新参加医疗保险单位需提供哪些材料？

答：新参加医疗保险的用人单位需持营业执照、税务登记证、代码证、工资审批表复印件（需加盖公章并注明与原件相符）等有关材料到当地医保中心申请办理医疗保险参保的相关手续。

21、参加基本医疗保险可以选择那些缴费方式？

答：在莆田市境内所有符合参加医疗保险的单位及其职工均可根据在单位及其职工的实际缴费能力选择参加“统帐结合”或“大病统筹”基本医疗保险。

22、什么叫“统帐结合”基本医疗保险？

答：基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，合理分担。

23、参加医疗保险用人单位缴费的标准是多少？

答：用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。

24、参加医疗保险个人缴费的标准是多少？

答：职工个人按上年度个人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。

25、参加医疗保险的用人单位和个人缴纳基本医疗费的最低与最高缴费基数分别是多少？

答：最低不得低于全市在岗职工上年度平均工资总额的60%，最高不得超过全市在岗职工上年度工资总额的300%（社会平均工资3倍）。

26、参加医疗保险职工退休后是否需要缴费？

答：退休人员的缴费年限满25年以上，不缴纳医疗保险费。如果退休之日未达到25年，应补缴不足的年限，补缴基数以上年度全市在岗职工平均工资总额计算。

27、什么是“大病统筹”基本医疗保险？如何缴费？如何享受待遇？

答：大病统筹是指在莆田市境内缴费能力的三资企业、国有困难企业、县级以上集体所有制困难企业、困难的自收自支企业及灵活就业人员，可以选择“大病统筹”的基本医疗保险。

参加“大病统筹”基本医疗保险的职工基本医疗保险费按上年度全市在岗职工平均工资总额的4.5%由用人单位向医疗保险经办机构缴纳。

参加“大病统筹”基本医疗保险的职工享受莆田市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的各项待遇，但不设个人帐户。

28、参加医疗保险的灵活就业人员的缴费方式和医疗待遇如何？

答：参加莆田市基本医疗保险后因种种原因与原单位解除劳动关系的灵活就业人员可以以个人身份在参保的医保中心继续缴费，参保并享受相应的医疗保险待遇。

29、农民工如何参加医疗保险？

答：根据莆劳社[2007]230号文件精神，农民工用工的单位可实行“三轨制”，较稳定的职工可参加“统帐结合”医疗保险；临时性用工可参加“大病统筹”医疗保险，没有个人帐户；流动性大的外来农民工可参加“农民工大病统筹医疗保险，不建个人帐户。

30、参加医疗保险的“三资企业”、“民营企业”员工个人如何缴费？

答：“三资企业”、“民营企业”及外来农民工较多的用人单位个人缴费部分可选择每月或每季度或每半年缴费一次。

31、参加医疗保险的职工最低缴费年限是多少？

答：参加莆田市基本医疗保险最低缴费年限为25年。

32、参加医疗保险职工退休后有什么好处？

答：参保职工满25年退休的，个人不缴费，可终身享受基本医疗保险待遇。参加统帐结合基本医疗保险的参保人员退休后可享受每年按上年度退休金的4.5%划入个人帐户，个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转和继承。

33、医疗保险IC卡丢失了怎么办？

答：首先到医保中心挂失，重新填写投保登记表，贴上一寸彩色免冠相片一张，

补缴15元工本费。

34、参加医疗保险职工在本市内因调动等原因如何办理医保关系变更手续？

答：在本市内调动的应提供组织或人事劳动部门的调动介绍信以及个人转户转移单到所属医保中心办理相关手续。

35、医疗保险参保人员从异地调入时需要提供哪些材料？

答：调入地工资花名册复印件（加盖公章），原参保地医保中心开具的个人帐户余额证明，组织或人事劳动部门的调动介绍信，彩色免冠一寸近照一张（制作医疗保险卡用）。

36、医疗保险参保人员调出本市时如何办理医保关系转移变更手续？

答：调出本市人员需提供人事调动介绍信，职工医保卡及调入所在地医保中心开户行及帐号（转移个人帐户余额用）。

37、医疗保险参保人员认定为退休参保人员需提供哪些材料？

答：退休证明、退休证或劳动人事部门的退休审批表。

38、医疗保险参保人员死亡后，办理医保关系注销时需提供哪些材料？

答：公安部门开具的户籍死亡注销或原单位证明、火化证明，并及时缴还医保卡。

39、参加商业补充医疗保险的缴费标准和缴费办法？

答：由缴费单位按在职职工上年度工资总额的0.3%缴纳，不足部分以各医保中心为单位，从参保职工（含退休人员）个人帐户中提取。各医保中心应在每年第一季度按规定统一征集商业补充医疗保险费。

40、参加医疗保险，用人单位缴纳医保费中划入个人帐户中的比例是多少？

答：40周岁以下按本人上年度工资总额的2%；40周岁（含40周岁）以上按本人上年度工资总额的2.5%和退休人员按上年度退休金工资总额的4.5%划入个人帐户。

41、什么是基本医疗保险统筹基金？

答：用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户后的余额部分，用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用，统筹基金主要用于支付参保职工的住院医疗费。

42、什么是基本医疗保险个人帐户医疗保险基金？

答：个人帐户基金由职工个人缴费和用人单位缴费的一部分组成，用来支付参保职工门诊医疗费。个人帐户基金结余部分可结转下年使用，对沉淀的个人帐户基金可按规定计息，参保职工死亡后个人帐户余额可按规定继承使用。

43、企业发生破产时如何缴纳医疗保险金？

答：企业发生破产，在清算财产时，必须先缴纳在职职工当年和退休人员10年的医疗保险金。

就诊就医类

44、医疗保险参保人员如何在本地医保定点医院门的门诊就医？

答：参保人员可持医疗保险卡到本市任何一家医保定点医院门诊就医，无论个人帐户有无余额，必须在医保窗口刷医疗保险卡挂号、结算医疗费用。

45、医疗保险参保人员如何在本地医保定点医院住院就医？

答：参保人员可持医疗保险卡到本市任何一家医保定点医院住院就医,无论个人帐户有无余额,必须在医保窗口刷医疗保险卡办理入院手续和出院医疗费用结算。

46、因医疗保险卡未核发、遗失、网络故障等原因无法刷卡时如何就医？

答：参保人员因医疗保险卡未核发、遗失、网络故障等原因在医保定点医院无法刷卡时，应事先报告医保中心，并办理登记审批等手续后发生的医疗费用方可报销。没有事先报告医保中心、未办理登记审批等手续发生的医疗费用由患者自已负担，医保中心不予报销。

47、医疗保险参保人员因急诊来不及办理住院刷卡手续时怎么办？

答：因急诊来不及办理刷医疗保险卡住院者，必须在住院三天内持医疗保险卡到医院补办刷卡手续。否则医疗费用由患者自已负担，医保中心不予报销。

48、医疗保险参保人员因外伤住院不能刷卡结算怎么办？

答：因外伤住院者，应在住院三天内报告医保中心，并到医保中心办理登记、申请病情调查等有关手续。没有按规定时间办理相关申请手续发生的医疗费用医保中心不予报销。

49、医疗保险参保人员如何办理转外就医审批手续？

答：因病情需要转市外定点医院就医的，必须事先办理转诊转院审批手续。即由参保人员到医保中心领取《转诊转院申报审批表》，经三级医院会诊建议、填写《转诊转院申报申批表》，用人单位同意，医保中心批准，方可到外地就医。转到省内有联网的地区还须办理异地就医卡，凭异地就医卡到指定的全省医保联网定点医疗机构就医、结算医疗费用。没有经过审批转就医所发生的医疗费不能报销。

50、医疗保险参保人员驻外工作和异地安置退休人员如何申请异地就医?

答：参加基本医疗保险的长期驻外工作的人员、异地安置的退休人员。由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续。填写《参保人员异地医疗申请表》报医保中心审批备案。安置在省外和省内未联网的地区异地就医的医疗费用先由个人垫付后持相关材料到医保中心按医保相关规定报销(住院的还要办理异地住院核对表)。安置在省内有联网的地区还须办理异地就医卡，凭异地就医卡到指定的全省医保联网定点医疗机构就医、结算医疗费用。

51、医疗保险门诊特殊病种有几种?

答：门诊特殊病种有11种：(1)恶性肿瘤门诊化疗和放疗；(2)重症尿毒症血液透析、腹膜透析；(3)器官移植抗排斥反应治疗；(4)结核病规范治疗；(5)精神分裂症治疗；(6)高血压病；(7)糖尿病；(8)慢性心功能衰竭；(9)再生障碍性贫血；(10)系统性红斑狼疮；

(11)冠心病。

52、如何办理医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批手续？

答：患者应于每年三月份之前到医保中心办理门诊特殊病种和治疗项目审批手续。审批时须提供病历档案（每次就诊的病史、诊断、检查、治疗、用药等项目的记录及有关检查报告单）或住院的出院小结。

53、已申请医疗保险门诊特殊病种和治疗项目参保患者应注意哪些问题？

答：患者必须在《莆田市职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表》中指定的定点医疗机构就医，无论个人帐户有无余额，均应在医保窗口刷医疗保险卡结算医疗费用。医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户用完后医疗费用先由自已垫付。符合《门诊特殊病种用药治疗范围》的费用超过基本医疗保险统筹基金起付标准（年度内700元）以上部分，按医保有关规定报销，超过《门诊特殊病种用药治疗范围》的费用不能在统筹基金中报销。在非指定的定点医疗机构及个人诊所就医或未经批准自行外购药品发生的医疗费用由患者自已负担，医保中心不予报销。

54、如何办理医疗保险门诊特殊病种和治疗项目医疗费用的报销？

答：门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用每半年报销一次，报销时需提供的材料有：医保卡、医疗费用有效收费发票、《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、完整的门诊病历档案、门诊费用清单、门诊处方、有关检查化验报告单、本人建行活期存折或储蓄卡复印件并签名、本人身份证复印件并签名。

55、医疗保险参保人员因公外出或假期探亲期间急诊治疗应办理哪些手工续？

答：因公外出或假期探亲(不含境外)期间，因急诊需要在当地医保定点医疗机构住

院治疗时，必须在住院三天内报医保中心备案，住院期间要办理异地住院核对表。住院发生的医疗费用先由患者垫付，出院一个月内持相关材料到医保中心按医保有关规定报销。

56、医疗保险参保人员如何在本地医保定点零售药店购药？

答：参保人员可凭医保卡到定点零售药店按医保相关规定刷卡购药、结算医疗费用。属于基本医疗保险可予支付部分的药品费用由个人帐户余额支付（个人帐户余额用完为止，不另行报销），属于个人自付部分的药品费用由个人现金直接支付。

57、医疗保险特殊人群如何在本地医保定点零售药店购药？

答：离休、5.12等特殊人群可凭医保卡到定点零售药店按医保相关规定刷卡购药、结算医疗费用。每次购药总额不超过200元，每周购药不超过一次。

58、医疗保险参保患者因就医所在的定点医院缺药怎么办？

答：参保人员因就医的医保定点医院缺药需要外购药品时，须事先报告医保中心并办理药品外购审批手续后方可按医保相关政策报销。

59、医疗保险门诊医疗费报销需提供哪些材料？

答：（1）医保卡；（2）医疗费用有效收费发票；（3）门诊费用清单；（4）门诊处方；（5）门诊病历；（6）有关检查化验报告单；（7）《门诊特殊病种和治疗项目审批表》(门诊特殊病种须提供)；（8）《转诊转院审批表》(转诊转院须提供)；（9）《参保人员异地医疗申请表》（复印件）(异地安置须提供)；（10）本人建行活期存折或储蓄卡复印件并签名；（11）本人身份证复印件并签名；（以上2、3、4、6材料须就诊医院盖章）。

60、医疗保险住院医疗费报销需提供哪些材料？

答：（1）医保卡；（2）医疗费用有效收费发票；（3）住院费用总清单；（4）医嘱单复印件；（5）大型检查化验报告单；（6）住院核对表；（7）出院小结或疾病证明书；

（8）住院费用结算单；（9）单位证明；（10）《病情调查表》（因网络故障、外伤等不能刷卡须提供）；（11）《转诊转院审批表》(转诊转院须提供)；（12）《参保人员异地医疗申请表》复印件(异地安置须提供)；（13）本人建行活期存折或储蓄卡复印件并签名；

（14）本人身份证复印件并签名（以上2、3、4、5、6、7、8、10材料须就诊医院盖章）。

61、基本医疗保险“三目录”中的自付比例是什么意思？

答：基本医疗保险目录内有自付比例的项目，是属于基本医疗保险部分自付费用的项目，即先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。

62、医疗保险参保人员在门诊就医时,经治医生开药时应注意哪些问题?

答：参保人员门诊就医时，医生应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原则给药（危重病抢救除外）。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但最长不得超过14天正常用量，且经治医师必须注明理由。门诊开具的注射药品应在院内注射或输液，不得外带，以确保用药安全。

63、医疗保险参保人员因出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用能不能在医疗保险中报销？

答：因出国和赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用不属于医疗保险范围，所以不能在医疗保险中报销。

医疗待遇及财务管理类

64、办理一张医疗保险卡及异地医疗卡需多少钱？

答：15元。

65、医疗保险参保人员如何领取医疗费报销款？

答：提供本人身份证及建设银行储蓄帐号复印件并在复印件上签名，死亡者或失去行为能力的可由法定继承人代领。法定继承人需提供（1）与患者关系证明；（2）法定继承人身份证复印件并在复印件上签名；（3）法定继承人银行结算帐户存折或储蓄卡复印件并在复印件上签名。医保中心把审核后能够报销的医疗费用通过网上银行汇入其个人帐户，参保患者可在自己提供的银行帐户上领取。

66、参加公务员医疗补助的参保职工住院医疗费如何补助？

答:⑴职工住院自付医疗费补助。享受公务员补助的职工住院自付医疗费的各阶段比例分别下降10%，下降部分的费用由公务员医疗补助费用支出。

⑵住院起付段费用。按医院等级不同分别给予补助，具体标准为：

就医类别

67、参加公务员医疗补助的参保职工门诊医疗费有否补助？如何补助？

答：有。各年度公务员补助的余额按公务医疗补助的人数平均分配，划入个人帐户。

68、基本医疗保险统筹基金年最高支付限额是多少？

答：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.2万元。

69、商业补充医疗保险统筹基金年最高支付限额是多少？

答：商业补充医疗保险统筹基金年最高支付限额是15万元。

70、医疗保险参保人员住院医保费支付待遇？

答：参保人员住院不使用个人帐户，医疗费用由医疗保险统筹基金支付，但个人要负担一定的比例。

2007年10月1日起参保职工住院医保费用个人支付比例为：

起付标准至1万元（含1万元）：外地医院30%，三级医院20%，二级医院18%，一级医院15%；1万元至2万元（含2万元）：外地医院30%，三级医院16%，二级医院14%，一级医院12%；2万元至最高支付限额：外地医院30%，三级医院12%，二级医院10%，一级医院8%，退休人员个人负担比例为在职人员各档比例减5%。

起付标准：外地医院1200元，三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；

2007年10月1日起在一个医保年度内，在本市、异地各级定点医疗机构住院就医的起付标准每次递减200元。

71、参加商业补充医疗保险的职工医疗费报销比例是多少？

答：8万元以下（含8万元）按90%比例报销；8万元以上部分按95%比例报销。

72、参加医疗保险门诊特殊病种的医疗费用如何报销？

答：个人帐户用完后由统筹基金按规定比例支付。⑴起付线为700元，起付线以下部分由个人自付；⑵700元以上部分至2500元（含2500元）由社会统筹基金支付60%；⑶2500元以上部分至4000元（含4000元）由社会统筹基金支付70%；⑷4000元以上部分由社会统筹基金支付80%；5、年度内统筹基金支付总额不得超过最高支付限额。

73、医疗保险参保女职工生育时发生的医疗费如何报销？

答：机关及全额事业单位参保职工生育费用由我中心代为报销，差额及自收自支事业单位的生育医疗费用由原渠道开支，企业职工的生育医疗费用按生育保险规定执行。

74、参加医疗保险的退休人员在医疗费报销方面有什么照顾？

答：超过起付线以上个人负担比例比在职人员少5%。

75、离休、512人员、二等乙级伤残军人及保健人员的医疗费用报销待遇如何？

答：除医保目录外药品实行实报实销。

76、基本医疗保险基金是否可以提取管理费？

答：基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

77、医疗保险参保职工个人帐户余额是否有计息？

答：按银行活期存款利率计息，归个人所有。

78、医疗保险住院起付标准有何规定？

答：起付标准：外地医院1200元，三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；2007年10月1日，起在一个医保年度内，在本市、异地各级定点医疗机构住院就医的起付标准每次递减200元。

79、参加公务员医疗补助发生门诊特殊病种医疗费如何补助？

答：起付段补助400元，超过起付段自付比例下降10%。

信息系统管理类

80、莆田市医疗保险信息管理系统的含义？

答:莆田市医疗保险信息管理系统是一套以医保卡为载体、以城域网为主干、以现代化通讯方式为网络联通手段、以客户机/服务器模式为处理模式、采用小型机及ORACLE数据库的大型计算机信息管理网络系统。该项目荣获莆田市第十届（2001～2002年度）科技进步奖贰等奖。

医疗保险信息管理系统是金保工程的重要组成部分。该系统目前连接市本级中心和县、区6个医保分中心及全市68家定点医疗机构、6家医保定点零售药店。医保定点医疗机构及医保定点药店实现实时联网，参保职工可持医保IC卡在市内任选一家定点医院及药店就诊。

81、莆田市医疗保险信息管理系统的信息系统安全保护等级为第几级？

答：莆田市医疗保险信息管理系统的信息系统安全保护等级为第三级。

82、医保系统操作员在收费时是否应该进行人卡相符的对照工作？

答:医保系统操作员需经过医保中心培训，持证上岗。医保系统操作员要严格按照规范流程操作，认真核对医保卡照片，防止冒名顶替等欺诈行为，保障医疗保险基金的安全。

83、医保定点医院医生的医保处方权有何规定的？

答:根据《莆田市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五章第二

十九条规定，“对严重违规的乙方相关责任人给予取消3个月至1年的行使医保处方权的处罚。”情节特别严重的给予取消医保处方权的处罚。

84、如何办理居民基本医疗保险卡？

答：由居民填写居民参保登记表，并粘贴免冠彩色一寸照片。由居委会收集上交所属医保中心。所属医保中心录入医保系统并汇总后上交市医保中心，由市医保中心统一制作居民医保卡。

85、如何办理城镇职工基本医疗保险卡？

答：由参保职工填写城镇职工参保登记表，并粘贴免冠彩色一寸照片。由单位收集上交所属医保中心。所属医保中心录入医保系统并汇总后上交市智能卡发卡中心，由市智能卡发卡中心统一制作城镇职工医保卡。

86、如何办理全省联网异地就医医保卡？

答：由参保职工填写“莆田市基本医疗保险参保人员异地医疗申请表”，并粘贴免冠彩色一寸照片。由参保职工上交所属医保中心。所属医保中心异地就诊登记后上交市智能卡发卡中心，由市智能卡发卡中心统一制作全省联网医保卡。

87、如何管理医保信息系统操作员的用户名及密码？

答: 市医保中心负责培训医保系统操作员，考试合格后授予医保系统操作员的权限。医保系统操作员要妥善保管好自己的用户名及密码，不得借与他人使用或多人混用一个用户。设定安全性高的密码，至少每月更改一次密码。

88、新增定点医疗机构和定点零售药店信息系统开通应注意哪些事项？

答：各医保中心接到市劳动和社会保障局关于定点医疗机构和定点零售药店资格认定的通知后，应做好以下六方面的工作。

⑴通知定点医疗机构、定点零售药店选派二名（或二名以上）系统操作员到市医保中心进行培训。

⑵其拷贝最新医保目录电子文档并做好目录对应工作。

⑶要求其选定通讯线路并向市医保中心申请线路安装。

⑷监督其配备医保专用窗口、计算机、票据打印机、读卡器、不间断电源等设备，以及计算机设备所需的用电环境。

⑸组织签定《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》或《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》。

⑹由各县区医保中心会同市医保中心对以上工作的完成情况进行验收合格后，由

市医保中心组织安装医保信息系统软件，医保业务正式开通并运行。

89、因系统故障等原因造成参保职工在门诊、住院结算时重复收费怎么办？

答：由各定点医疗机构提供重复收费明细表（需医保科盖章），经所属医保中心医疗部审核，送到市中心电脑部经办人员登记，电脑部门负责人初审，分管领导审核，中心领导审批。然后处理人员进行冲销处理。

90、医疗费报销时因误操作或故障等原因造成报销单据有误怎么办？

答：由各医保中心提供门诊、住院报销单据，经所属医保中心医疗部审核，送到市中心电脑部经办人员登记，电脑部门负责人初审，分管领导审核，中心领导审批。然后处理人员进行冲销处理。

91、医保定点医疗机构如何进行医保信息系统软件系统升级？

答：⑴先退出所有程序,并进入远程维护。⑵选择“设置”菜单，进入“配置”菜单项，设置服务器路径/download/文件夹及其路径/，本地下载路径c:\ptyb\医保系统模块名\，单击确定按钮，再单击“连接”工具条，后进行选定所要下载的文件，即可医保软件升级。如下载不成功，可再试用把已下载的文件进行清除（通过“修改下载记录”菜单项进行）。再有问题可咨询市医保中心电脑部。（0594—2680872）。

92、参保职工如何了解个人帐户信息及医疗消费信息？

答：参保职工可拨打16868006进行个人帐户余额语音查询。也可登录莆田市医保网（www.ptyb.cn）进行医疗消息信息及个人帐户余额查询。

93、医保定点医疗机构在因网络故障等出现病人的记录被锁定时怎么办？

答：各定点医疗机构操作人员可打电话市中心电脑部，同时提供所用计算机的名称（我的电脑右键“属性”单击计算机名即可见到具体计算机名称，要求解锁被锁定的记录。建议把电脑名称命名为定点医疗机构名称。

94、参保职工丢失医保卡时该如何处理？

答：参保职工丢失医保卡后，可拨打各医保中心基金部电话(正常上班期间:市中心2688300,荔城区2281190,仙游县8292243,城厢区2389263,涵江区3587361,秀屿区5851815,湄洲岛5096292)或市医保中心电脑部电话(节假日期间:2680872)申请挂失。再到所属医保中心基金部办理补卡手续，领取新卡并开通。

95、参保职工未进行年度结转，定点医疗机构在结算时应如何办理？

答：参保职工将未结转事项通知所属医保中心，由所属医保中心提交书面申请报告，送市医保中心电脑部进行登记后，经电脑部门负责人初审，分管领导审核，中心

领导审批后，具体经办人员进行年度结转。

96、登陆医院管理系统或报销管理系统时出现串口打开失败时怎么办？

答：有两种情况：一是读卡器数据线与电脑主机连接出现不良引起的；解决办法：查看数据接口是否有松动，重新连接，多试几下。查看是否连接好电源线。二是读卡器故障或损坏引起的；解决办法：更换读卡器或送读卡器去维修。

97、定点医院或定点药店要变更医保操作员该如何申请?

答：①若是新分配医保岗位的，要打申请报告到市医保中心，由市医保中心审批后，安排合理时间进行统一培训，培训合格后，持证上岗。②若是已离开医保岗位的，也要打申请报告到市医保中心，由市医保中心调整其操作权限或冻结账户。

98、登陆医保信息管理系统，出现网络连接出错的提示，该如何解决？

答：一是线路故障引起的，应马上与电信运营商联系解决；二是电话欠费引起的，应马上缴费；三是系统可能出现问题，应打电话2680872询问。

99、登陆医保信息管理系统时，界面字体出现问号乱码字符，该如何解决？

答：在IE地址栏中输入：172.21.1.15回车后，下载读乱码恢复文档，打开文档，按操作说明进行操作。

100、新增药品如何申请加入莆田市医保目录库、下载药品目录新增文档

答：对于不属于莆田市医保目录库的药品，需要向省医保中心提出申请。市医保中心会及时更新并公布最新医保目录库。下载办法为：在IE地址栏中输入“172.21.1.15”回车后，打开DOC目录，下载所需文档。