范文无忧网性别 女 住址 贵州凯里韶山南路102号
年龄 66岁 工作单位 水利局
婚姻 已婚 入院日期 2011-09-01 09:10
民族 汉族 病史采集日期 2011-09-01 09:15
职业 退休 病历陈述者 本人
可靠程度 可靠 记录日期 2011-09-01 11:20
主诉 反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。
现病史 患者于入院前5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，
无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。
既往史 平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病
史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统 反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难
循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥
消化系统 无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、
黑便、便血、黄疸
泌尿生殖系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、
水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂
造血系统 无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛
内分泌与代谢系统 无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改
变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经
肌肉骨骼系统 无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
神经系统 无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽
搐、瘫痪、感觉异常
个人史 出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病
和冶游史。
3~4
月经史 12─────1995年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。
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家族史 父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。
体格检查
生命体征 体温37.5℃ 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压120/80 mmHg 体重70kg
一般状况 发育正常 营养中等，
急性病容 表情痛苦
自主体位 神志清楚
查体合作
皮肤黏膜 色泽正常 无皮疹
无皮下出血 毛发分布正常
温度正常 湿度正常
弹性正常 无水肿
无肝掌 无蜘蛛痣
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅 大小正常 无畸形
眼 眉毛无稀疏无脱落无倒睫
眼睑正常 结膜正常
角膜正常 眼球正常
巩膜无黄染 角膜正常
瞳孔等大等圆 对光反射正常
耳 耳廓正常 无外耳道分泌物
无乳突压痛 无听力粗听障碍
鼻 外形正常 无鼻窦压痛
口腔 口唇红润 黏膜正常
腮腺导管开口正常 舌正常
齿龈正常 齿列齐
扁桃体无肿大 咽无充血
声音正常
颈部 无抵抗感 气管正中
颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性
颈动脉搏动正常 甲状腺正常
胸部 胸廓正常 乳房正常对称
肺 视诊 呼吸运动增强 肋间隙正常
触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感
无皮下捻发感
叩诊 正常清音
肺下界 肩胛线 右 10 肋间，左 10 肋间
锁骨中线 右 6 肋间，左
腋中线 右 8 肋间，左 8 肋间
移动度 右 7 cm，左 7 cm
听诊 呼吸规整 呼吸音粗
双肺底可闻及少量干、湿啰音
语音传导正常 无胸膜摩擦音
心 视诊 无心前区隆起 心尖搏动位置正常
心尖搏动正常 无心前区异常搏动
触诊 心尖搏动正常 无震颤
无心包摩擦感
叩诊 相对浊音界正常
听诊 心率 90 次/分 心律齐
心音 S1正常 S2正常 无S3 无S4 A2= P2
无额外心音 无杂音
无心包摩擦音
周围血管 无异常血管征
腹部 视诊 外形正常
触诊 柔软
无腹肌紧张 无压痛
无反跳痛 无液波震颤
无振水声 无腹部包块
特征描述：
肝未触及
胆囊未触及 无压痛 Murphy征阴性
脾未触及
肾未触及 无输尿管压痛点
叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线 5 肋间
移动性浊音阴性 无肾区叩痛
听诊 肠鸣音正常 无气过水声
无血管杂音
肛门直肠 正常
生殖器 正常
骨骼肌肉 脊柱正常 四肢正常
神经系统 腹壁反射正常 肌张力正常
肢体瘫痪无 肱二头肌反射正常
膝腱反射正常 跟腱反射正常
辅助检查
9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。
病例摘要
患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作
诊断依据 患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运
动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性
支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎”。
鉴别诊断 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，
常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支
气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%） 可以诊断。
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X
线检查可以鉴别。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，
诊疗计划
近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜 等检查，可明确诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听 诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而 二氧化碳分压可不升高。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见 肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。 2．控制感染，镇咳祛痰。
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