心血管系统

心血管系统护理诊断及措施

心源性呼吸困难

护理诊断：气体交换受伤----与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

目 标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标基本恢复正常。 措 施：1、嘱病人卧床休息，根据病情抬高床头或取半卧位或端坐位，限制活动量，可进行床上主动或被动运动。

2、饮食给予易消化，富含维生素和纤维素的饮食，少量多餐，勿过饱，保持大便通畅。

3 遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸，保证呼吸机正常运作，及时添加湿化罐水，倾倒积水杯冷凝水，积水杯处于最低位。

4、保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

5、了解患者活动类型，评估最大活动量。

6、遵医嘱给予强心利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察药物疗效及副作用。

7、心理护理，安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、密切观察病情变化，并准备好抢救药品和呼吸机，气管插管等抢救器材。

评价：病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音减少或消失，夜间能平卧入睡，血气分析指标基本恢复正常。

护理诊断：活动无耐力----与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、长期卧床病人，在床上进行一日三次的主动或被动的肢体活动，促进血液循环，避免血栓形成。

2、合理安排休息活动时间，活动时尽量采取坐姿。

3、将用物放在易拿到的地方。

4、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

5、出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。

6、指导患者使用控制呼吸的技巧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

心力衰竭

护理诊断：气体交换受伤----与左心衰致肺淤血有关。

目 标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标基本恢复正常。 措 施：1、嘱病人卧床休息，根据病情抬高床头或取半卧位或端坐位，限制活动量，可进行床上主动或被动运动。

2、饮食给予易消化，富含维生素和纤维素的饮食，少量多餐，勿过饱，保持大便通畅。

3 遵医嘱吸氧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸，保证呼吸机正常运作，及时添加湿化罐水，倾倒积水杯冷凝水，积水杯处于最低位。

4、保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

5、了解患者活动类型，评估最大活动量。

6、遵医嘱给予强心利尿、扩血管、解痉平喘等药物，观察药物疗效及副作用。

7、心理护理，安慰鼓励患者，帮助其树立战胜疾病的信心。

8、密切观察病情变化，并准备好抢救药品和呼吸机，气管插管等抢救器材。

评价：病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音减少或消失，夜间能平卧入睡，血气分析指标基本恢复正常。

护理诊断：体液过多----与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关

目标：能叙述并执行低盐饮食计划、水肿、腹水减轻或消失，皮肤完整无压疮。

措施;1、给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。

2、准确记录出入量，及时告知医生。

3、保护受压部位皮肤，避免损伤，至少每2小时更换体位一次，尽量避免或少用胶布。

4、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。

5、没有心衰的禁忌症时，抬高双下肢，以利于静脉回流。

评价：能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水减轻或消失，皮肤无破损，未发生压疮。

护理诊断：活动无耐力----与心排血量下降有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、长期卧床病人，在床上进行一日三次的主动或被动的肢体活动，促进血液循环，避免血栓形成。

2、合理安排休息活动时间，活动时尽量采取坐姿。

3、将用物放在易拿到的地方。

4、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

5、出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。

6、指导患者使用控制呼吸的技巧，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----洋地黄中毒

目标; 嫩叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。

措施：、1严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间，若脉率低于

2、预防洋地黄中毒，使用时应严密观察病人用药后反应。

3、不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用。

4、告知患者洋地黄中毒表现，自我监测，发现异常及时告知医护人员，早发现，早治疗。

评价：未发生洋地黄中毒。

心律失常

护理诊断：活动无耐力----与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、患者感到不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。

2、做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。

3、伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2-4L/min氧气吸入，必要时建立人工气道，接呼吸机辅助呼吸。

4、将用物放在易拿到的地方。

5、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

6、制定活动计划，严格按照活动计划活动，出现疲倦或心肌缺血症状立即停止活动。

7、用药护理，严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，静注时速度宜慢（腺苷除外）。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----猝死

目标：致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死。

措施1、评估引起心律失常的原因，遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。

2、急性期严密心电监护，及时发现心律及心率的变化。

3、在溶栓治疗即刻至溶栓后2h 内应设专人床旁心电监护。

4、发现异常立即通知医生，遵医嘱给药，配合医生抢救。

5、监测电解质和酸碱平衡状况。

6、准备好急救药物和急救设备如除颤仪、起搏器等随时准备抢救。

评价：未发生猝死或发生致命性心律失常时得到及时发现和处理。

焦虑----与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。

目标：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

⑴允许病人说话、呻吟。

⑵及时缓解病人疼痛。

⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

3、指导病人作缓慢深呼吸。

4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

评价：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

护理诊断：潜在并发症----心力衰竭、脑栓塞。

目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。

措施：1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：感染、劳累、情绪激动，不适当的活动等。

2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：

⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。

⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。

⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 ⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。

4、准确记录24h 液体出入量。

5、保持病房环境安静、舒适，减少探视。

评价：能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到及时发现和处理。

心绞痛

护理诊断：疼痛----胸痛 与心肌缺血坏死有关

目标：病人主诉疼痛程度减轻或消失。

措施：1、心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动。就地休息。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

2、饮食，起病后4—12h 内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。

4、心理护理，安慰患者，消除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

5、疼痛观察，给予心电监护，遵医嘱合理使用止痛药。

6、用药护理，密切观察用药后作用及副作用。

7、减少或避免诱因，保持大便通畅，调节饮食，禁烟酒，保持心境平和，改变焦躁易怒、争抢好胜的性格等。

评价：病人主诉疼痛症状消失。

护理诊断：活动无耐力----与心肌氧的供应失调有关。

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：1、评估病人由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。

2、制定活动计划：心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息，缓解期一般不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

3、做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。

4、将用物放在易拿到的地方。

5、协助患者生活及活动，及时满足患者生活所需。

6、观察与处理活动中不良反应，监测病人在活动中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等。

评价：疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症----心肌梗死

目标：不发生心肌梗死或发生心肌梗死能得到及时的救治。

措施：1、休息，发病12h 内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。

2、饮食，起病后4—12h 内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。

4、心理护理，鼓励病人战胜疾病的信心，医护工作者应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。

5、遵医嘱合理使用止痛药。

6、溶栓治疗的护理。

评价：不发生心肌梗死或发生心肌梗死能得到及时的救治。

护理诊断：知识缺乏---新出现的疾病，未接受过有关教育、与年龄及文化层次有关。

目标：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。

1、针对病人的顾虑给予解释和教导。

2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

评价：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。

心肌梗死

护理诊断：疼痛----胸痛与心肌缺血坏死有关

目标：患者主诉疼痛症状消失。

措施：1、休息，发病12h 内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。

2、饮食，起病后4—12h 内给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3、给氧，流量量2---5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺氧和疼痛。

4、心理护理，鼓励病人战胜疾病的信心，医护工作者应紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全

感。

5、遵医嘱合理使用止痛药。

6、溶栓治疗的护理。

评价：患者主诉疼痛症状消失。

护理诊断：活动无耐力

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

1. 症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。

2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：⑴第1-3d ：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。⑵第3-6d ：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3个月：可恢复正常生活。

病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）→床边活动(6-7天) →病室活动（8-10天）→病室外活动（2周后）→上下楼活动（3周后）。

3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

4、保证病人充足的睡眠。

5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。

评价：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

护理诊断：便秘----活动减少、饮食不当、液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维、体位改变、环境影响，缺少隐蔽性、虚弱。

目标：能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。

措施1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。

2、消除或减少便秘的促成因素。⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。⑶保证每日液体入量在1500-2000ml ，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。

3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

评价：能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。

护理诊断：潜在并发症----猝死

目标：致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死。

措施1、评估引起心律失常的原因，遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。

2、急性期严密心电监护，及时发现心律及心率的变化。

3、在溶栓治疗即刻至溶栓后2h 内应设专人床旁心电监护。

4、发现异常立即通知医生，遵医嘱给药，配合医生抢救。

5、监测电解质和酸碱平衡状况。

6、准备好急救药物和急救设备如除颤仪、起搏器等随时准备抢救。

评价：未发生猝死或发生致命性心律失常时得到及时发现和处理。

护理诊断：恐惧----胸痛、濒死感、因病房病友病重或死亡、病室环境陌生/监护、抢救设备。

目标：患者能消除恐惧心理。

措施1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

2、设法减少清除促进因素：⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。

3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

4、进行健康指导和教育。

5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者

评价：患者能消除恐惧心理。

护理诊断：潜在并发症--心源性休克与心肌梗死、心输出量减少有关。

目标：不发生心源性休克或发生心源性休克能及时得到救抢救。

1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

3、注意保暖。

4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

评价：不发生心源性休克或发生心源性休克能及时得到救抢救。

原发性高血压

护理诊断：疼痛----头痛与血压升高有关

目标：头痛症状缓解

措施：1、减少引起头痛的因素，病房需要安静、温暖、舒适，尽量减少探视，护士操作应相对集中。

2、指导患者保持良好心态，保证充足的休息与睡眠，避免情绪紧张。

3、严密监测血压变化，发现异常血压值及时告知医生，必要时遵医嘱使用药物。

4、指导患者低盐饮食，保持大便通畅，勿用力解大便。

5、头痛期间应卧床休息。

评价：头痛症状缓解，血压值能控制在理想范围内。

护理诊断：有受伤的危险----与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

目标：未发生受伤

措施：1、避免受伤，定时测量血压并做好记录，嘱病人卧床休息，做好保护性措施。

2、直立性低血压的预防及处理：a 、告诉患者直立性低血压的表现乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意；b 、指导患者预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药期间可选用在平静休息时服药后继续休息一段时间再下床活动；不宜大量饮酒。C 、应指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。

评价：未发生受伤。

护理诊断：潜在并发症━━高血压急症。

目标：未发生高血压急症或发生能得到及时救治。

措施：1、避免诱因：向病人阐明不良情绪可诱发高血压急症。

2、病情监测，定期监测血压，，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视物模糊等症状，立即通知医生。

3、病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。

4、保持呼吸道通畅，吸氧。

5、安定病人情绪，必要时用镇静剂。

6、予心电监护，密切观察血压变化，呼吸情况，遵医嘱尽早使用降压药，避免出现血压骤降。 评价：未发生高血压急症或发生能得到及时救治。

心肌病

护理措施：活动无耐力：与心肌炎所致心力衰竭有关

目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

措施：⒈ 病情观察：监测血压、心律、心率等的变化，及时发现及时处理危重情况。

⒉ 充分休息，减轻心脏负荷，休息直至症状缓解，心电图恢复正常。

⒊ 给予高热量、高蛋白、高维生素、丰富矿物质饮食，以满足机体消耗，促进心肌细胞恢复。 ⒋ 心理支持，讲明发病原因、过程、预后，以减轻不良情绪的影响。

⒌ 遵医嘱吸氧、给药，对应用洋地黄者注意药后反应。

评价; 能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。

护理诊断：潜在并发症---- 心力衰竭、心律失常。

目标：未发生心力衰竭、心律失常，或心力衰竭、心律失常能得到及时的救治。

措施：1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

评价：未发生心力衰竭、心律失常，或心力衰竭、心律失常能得到及时的救治。

焦虑----与担心预后、学习和前途有关。

目标：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

⑴允许病人说话、呻吟。

⑵及时缓解病人疼痛。

⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

3、指导病人作缓慢深呼吸。

4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

评价：焦虑减轻或消失，能较好的配合治疗。

护理诊断：知识缺乏---缺乏配合治疗等方面的知识。

目标：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。

1、针对病人的顾虑给予解释和教导。

2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。

5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

评价：患者能够基本了解疾病发生相关知识，能积极配合治疗。