县新型农村合作医疗单病种付费管理办法

乐安县新型农村合作医疗单病种定额付费

管理办法（试行）

为进一步完善我县新型农村合作医疗管理制度，探索和改革新农合支付方式。有效控制医疗费用，切实减轻参合农民医疗负担，确保统筹基金安全使用，进一步规范定点医疗机构服务行为，不断提高服务水平，县农医中心与各定点医疗机构充分沟通和协商同意后，积极推行单病种限价结算，结合我县实际，特制定本管理办法。

一、单病种付费是指对单一病种从确诊入院经检查、治疗到治愈出院限定最高医疗费用，新农合实行定额补偿的一种支付方式。患者到医院检查后，医院根据其检查结果对病情进行评估，确定没有其他并发症后，在病人自愿的前提下与之签订协议，确定最高费用上限。如果治疗费用超出最高限价，超出部分将由医院来承担。

二、实行单病种定额付费的病种

（1）小儿腹股沟斜疝 （2）成人腹股沟斜疝 （3）膀胱结石切开取出术（4）急性单纯性阑尾炎（5）鞘膜积液（单侧、双侧）

三、单病种付费实施范围、补偿标准、结算程序

1、单病种付费实施管理范围为：县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县皮防医院、康福医院。

2、单病种付费管理标准分县级一级和县级二级二种，县级一

级为县第二人民医院、县皮防医院、康福医院；县级二级为县人民医院、县中医院，根据各定点医疗机构的服务水平，收费标准等差别，分别确定单病种收费限额标准及新农合定额补偿标准（详见附件2）。

3、结算程序：

患者与定点医疗机构结算程序：参合农民因患单病种到县级新农合定点医疗机构住院时，与定点医疗机构签订《单病种付费管理服务协议书》（详见附件1）。参合农民入院时按单病种定额标准自付部分交纳住院费用。

定点医疗机构与县农医中心结算程序：按单病种定额付费模式住院的参合农民痊愈出院后，定点医疗机构凭该患者的合作医疗证复印件、户口本复印件、身份征复印件、发票、出院小结、处方复件，住院病人身份确认表，到县农医中心按单病种定额付费新农合补偿标准申请垫付资金。如超出限额标准收费的，其超出部分由医疗机构负担，县农医中心及参合农民均不予支付。

四、单病种付费管理

1、本次制定的单病种限额标准是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊疗费用，包括检查、检验、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。

2、定点医疗机构要积极推动单病种定额付费模式，并将单病种定额收费标准等相关内容在医院醒目位置进行公示，做好宣传工作。

3、纳入单病种付费管理的病人，定点医疗机构应严格执行单病种限额收费，同时认真遵循单病种临床路径指南治疗，确保医疗质量，不得分解住院次数，不得变相收取其它费用。

4、单病种定额付费病人，其临床用药执行新农合用药目录。

5、在住院治疗中，严禁让参合患者到门诊自费购买药品及做相关检查，对不执行规定的，发生的一切医疗费用由医疗机构承担，新农合不予支付。

6、符合单病种付费管理条件的患者，定点医疗机构必须与之签订《单病种付费管理服务协议书》。若病人在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合单病种付费管理条件，由定点医疗机构提出申请，经县农医中心批准后，不纳入单病种付费管理。否则，所发生的一切费用全部由定点医疗机构承担，新农合不予支付。按单病种管理的病人在治疗期间病人或家属要求转院的，可以终止单病种付费，由病人提出申请，到县农医中心办理终止手续，病人住院费用按照扣起付线，按补偿比例程序进行新农合补偿。但住院中途退出单病种定额付费的人数应控制在5%之内。

7、实行首诊医院责任制，参合患者在住院过程中，首诊医院的治疗未达到临床治愈，未按要求退出单病种付费管理，私自转到其它医院治疗的，在本院已发生的一切费用由首诊医院承担，新农合不予支付。

8、患者在首诊医院出院后，在15天之内因同一种疾病第二次入院或到其它医院治疗的，第二次住院所发生的医疗费用全部由首诊医院承担。

五、奖惩措施

1、县农医中心定期或不定期对各定点医疗机构执行单病种付费管理情况进行督查，对违反规定所发生的费用，在回补资金中扣减，对能严格执行单病种付费管理的定点医疗机构进行表彰。

2、定点医疗机构有下列行为之一的，责成立即整改，情节严重的将追究当事人和定点医疗机构负责人的责任并处5倍以上罚金。构成犯罪的，移交司法机关处理：

①伪造病历，增加病种，随意放宽住院标准，套取新农合基金的。

②未按出院标准提前让病人出院的，或为逃避承担超额费用，让未痊愈病人出院，再办入院手续的。

③在住院期间，让病人到门诊自费购买药品及相关检查的。

六、附则

1、本管理办法自2011年10月1日起实施。

2、本管理办法县农医中心可根据实际情况，对单病种作适当调整。

3、本管理办法由县农医中心负责解释。

单病种付费管理服务协议书

根据省、市新农合有关精神，进一步规范定点医疗机构服务行为，不断提高医疗服务水平，实行新农合支付方式改革，鼓励定点医疗机构积极推行单病种付费管理。现制定单病种付费服务协议如下：

定点医疗机构： （以下简称医方） 参合患者： （以下简称患方） 参合农合证： 参合农民患病名称： 限额收费 定额补偿

一、医方接诊患方确诊入院后，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊疗费用实行包干，并将单病种限额收费标准及新农合定额付费标准告之患方。

二、纳入单病种付费管理的病人，医方应严格执行单病种限额收费，并认真遵循单病种临床路径指南治疗，确保医疗质量。

三、医方不得让患方到门诊自费购买药品或做相关检查，患方可拒绝医方交纳单病种限额收费标准以外的一切医疗费用。并可向县农医中心举报，县农医中心将替患方追回额外费用。举报电话：6576685

四、患方在治疗期间因病情变化出现严重并发症或有其他疾病，不符合单病种管理的由医方提出申请，报区农医中心批准后，可退出单病种付费管理。

五、患方在住院过程中，病人或家属要求转院的，患方负担应付费用。

六、此协议一式两份，医患双方各执一份，患方作为新农合资料报销用。

医方签名：

患方签名：

年 月 日

住院单病种名称、限额收费标准及新农合定额付费标准

附件3：

退出单病种付费管理申请表

注：此表作新农合报销资料用。

年 月 日