北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授:疑难动静脉内瘘建立技巧

2017年3月25日上午，北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授作了题为《疑难动静脉内瘘建立技巧》的大会主题发言。随着CKD患者寿命的延长以及高血压、糖尿病发病率的逐年增加，患者的动静脉血管条件越来越差，动静脉内瘘的建立也越来越困难。

王玉柱教授就疑难动静脉内瘘的建立，分两部分内容进行了详细讲解：

1、肥胖患者内瘘的建立；

2、老年/糖尿病患者内瘘的建立。

一、肥胖患者内瘘建立的相关问题

首先要了解内瘘成熟的标准。《中国血管通路专家共识2014》指出内瘘成熟应遵循“556”原则，即（1）自然血流量>500ml/min；（2）内瘘静脉直径>5mm；（3）内瘘静脉前壁距皮肤

针对肥胖患者的血管通路处理策略如下：

可选择两种手术方式：

1、静脉浅表化后即刻内瘘成形（一期手术）；

2、内瘘成形术后静脉浅表化（二期手术）。鉴于一期手术存在静脉分离过程中易损伤滋养血管，导致内瘘成熟障碍等缺陷，讲者更倾向于第二种手术方式。

静脉浅表化的方式包括：隧道浅置、静脉旷置、消脂术（可与美容科合作）。

举例1：头静脉一期手术

患者女，体重125kg，术前头静脉距皮16.4mm，拟行头静脉一期手术，步骤如下：根据手术方案，分段游离头静脉，结扎切断头静脉远心端，重新建立深度合适的皮下隧道，将头静脉自新建隧道牵出，动静脉行端侧吻合。术后内瘘功能良好，内瘘静脉9mm，术后内瘘静脉前壁距皮2.4mm，护士穿刺容易。

举例2：前臂头静脉二期浅表化

患者女，体重86kg，术前测量头静脉深度14mm，先将头静脉与桡动脉做端侧吻合。2个月内瘘成熟后，分离已扩张的内瘘头静脉，在同一手术切口处浅层分离切开皮下脂肪，将游离的头静脉旷置于浅表的切开脂肪处，缝合深部皮下脂肪，缝合伤口，达到静脉表浅化的目的。

举例3：脂肪切除术

患者女，体重79kg，术前头静脉深度9mm，先一期做头静脉与桡动脉端侧吻合。2个月后测量头静脉深度8mm，无法穿刺，拟采用脂肪切除技术行头静脉表浅化。于内瘘静脉走行区域做数个小切口，局部切除脂肪达到内瘘静脉的浅表化。关于减脂术也可以考虑与美容科合作，行内瘘静脉走形区吸脂治疗。通过超声评价治疗效果。

二、老年/糖尿病患者血管通路问题

研究显示，透析开始应用自体动静脉内瘘者死亡风险较应用移植物内瘘和导管者低，所以，自体内瘘仍是老年患者的首选，如果患者整体状况良好，应尽量行自体内瘘成形术。

老年/糖尿病患者经常存在动脉钙化，术前可以通过超声、平片等影像学检查明确。针对这些患者，在行动静脉内瘘手术时，应注意掌握一些手术技巧。动脉钙化导致血管硬度增加，当行动脉侧切时，建议行梭形切口，这样可以保证内瘘的血流量。如果不行梭形切口，仅行侧切口，开口处僵硬闭合，开口小，会明显限制动脉进入内瘘静脉的血流量，影响内瘘成熟。

当患者存在动脉血流量不足时，应用球囊做动脉全程适度扩张，可明显改善动脉血流量。另外，部分患者在手术时可发现静脉血栓形成，若血栓新鲜，可将血栓取出后，确定静脉回流通畅的情况下行动静脉吻合术。

此外，有些患者存在中心动脉狭窄，动脉血流量低下，影响内瘘成熟。针对这些患者，可行动脉球囊扩张术（PTA），改善患者动脉血流后行自体动静脉内瘘成形术，增加手术成功率。

（北京大学人民医院肾内科 杨冰撰写）

专家简介

王玉柱教授，北京市海淀医院肾内科主任。北京医学会肾脏病学分会委员，中国医院协会血液净化中心管理分会委员及血管通路学组副组长，北京医学会血液净化分会常务委员，北京医师协会血液净化通路分会副主任委员，北京生物医学工程学会血液净化专业委员会委员。兼任《中国血液净化》、《国际移植与血液净化杂志》、《世界临床药物》等杂志编委。海淀区属卫生系统学科带头人，北京市先进工作者。

王玉柱主任多年来一直致力于肾脏疾病的临床实践与研究工作，擅长于各种肾小球疾病、慢性肾功能不全的诊治以及血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗技术，其中对于复杂血管通路的建立与维护、血液透析血管通路各种并发症的诊断及治疗、血管通路并发症的介入治疗以及血管通路的超声微创治疗和研究均处于国内领先水平,特别在主编了学术专著《血液净化通路》、《血液净化通路问答》，并参与编写《血液净化》、《血液净化理论与实践》、《实用人工肝及血液净化操作手册》及《血液净化技术并发症诊断与治疗学》等多部学术专著，发表学术论文150余篇。

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