姓名:程建华 性别:男 出生日期(31岁)民族 汉 婚姻:已婚
职业: 农民 出生地 :安徽 省 涡阳 县 身份证号:[***********] 工作单位: 无 住址:店集镇镇东村程柿园电话:
联系人程建华 关系:本人 地址:店集镇镇东村程柿园电话:
入院日期2011-6-11 16时记录日期:2011-6-11 16时病史陈述者 本人
主诉:右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天。
现病史:患者于2天前因外伤后出现右侧手掌部疼痛,肿胀,畸形伴活动受限
后到合肥市第二人民医院就诊经“X ”线片示为右侧手掌部第四掌骨骨
折后行石膏外固定后拍片复查骨折线错位。今来我院就诊门诊拟为右手
第四掌骨骨折收住入院治疗患者入院后神清,精神可,体温正常,无
盗汗及纳差。
与本次疾病无关但需治疗的其他疾病请况:无
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体 格 检 查
体温: 37℃ 脉搏:76次/分 呼吸:20 次/分 血压:120/80 mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,自动体位,急性面容,神志清楚,对答切题,查体合 作。
皮肤:无黄染、紫癜、出血点、皮疹。
粘膜:无充血、水肿。
全身浅表淋巴结:无肿大。
头部及其器官:头颅大小正常,无畸形。毛发、眉毛分布正常,眼睑无浮肿,眼球运动 良好,结膜无充血、水肿、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反射灵 敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻翼无煽动,鼻道无阻塞、分泌 物及出血,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。口唇无紫绀,齿龈无出血、肿胀,伸舌居中, 咽部无充血及滤泡,扁桃体无充血及肿大。
颈部:颈软,对称,无强直及活动受限,颈静脉无怒张。气管居中,双侧甲状腺不大。
胸部:胸廓对称,无畸形,两侧呼吸运动对称,呼吸动度及语颤相等,无胸膜摩擦感, 叩诊为清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起、心尖搏动无弥散, 无震颤,心界无扩大,心率:76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部:腹部平坦,无疤痕。腹壁无静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,右下腹麦 氏点无压痛、反跳痛及肌紧张,未及腹部包块,肝脾肋下未触及,莫非氏征阴性。叩诊 :肝浊音界锁骨中线第五肋间,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,听诊肠鸣音减弱。
直肠肛门:未见异常
外生殖器:未见异常
脊柱、四肢:无畸形,关节无红肿,活动自如,双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统:生理反射正常存在,病理反射未引出。
专科情况:患者因右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天入院。
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辅 助 检 查
检查时间、项目及结果(如系其他医疗机构检查,写明机构名称): 合肥市第二人民医院 “X ”线示:右手第四掌骨骨折
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