麻醉手术及护理问题

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目 录

1临床麻醉的作用 ------------------------------- -3 2麻醉方法-----------------------------------------5 3并发症情况及其护理 ------------------------------8 4加强术中安全管理 ------------------------------------------------ 9 参考文献----------------------------------------------------------------10

摘 要

人口老龄化已成为世界多数国家面临的一个重大社会问题，随着我国社会经济和医疗保健的进步及发展，人的寿命不断延长，老年人所占比例不断增加，国际上通常认为，一个国家或地区，60岁以上人口占总人口10%以上，或65岁以上占总人口75%以上，及表明该国或地区已进入老龄化，我国60岁及60岁以上人口早在1999年已越过占人口10%的标准线，进入老年社会。老年患者也成为医院病源的主要人群，要求手术治疗的老年患者也逐年增加，由于老龄患者病理、生理特点存在许多护理问题。这就要求手术室护士加强对该人群麻醉手术的护理，以保证手术达到理想效果，确保老年患者麻醉手术安全。本文对老年人麻醉手术中存在的主要护理问题综合分析，并提出相应护理对策。

关键词：老年人 麻醉 手术 护理 对策

1临床麻醉的作用

麻醉（anesthesia ）一词源于希腊文narkosis ，顾名思义，麻为麻木麻痹，醉为酒醉昏迷。因此，麻醉的含义是用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。麻醉学（anesthesiology ）是运用有关麻醉的基础理论、临床知识和技术以消除患者手术疼痛，保证患者安全，为手术创造良好条件的一门科学。现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专门的独立学科，主要包括临床麻醉学、急救复苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。

麻醉医生的工作很多普通大众并不是很了解，只是简单的认为麻醉医生就是在手术前打一针麻药就没事了。其实不然，麻醉医生的工作除了确保患者在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，还包括麻醉前后的准备和处理，危重患者的监测治疗，急救复苏、疼痛治疗等方面的工作。

为了做好临床麻醉工作，必须掌握麻醉基础理论和熟练地应用各种麻醉技术操作，还要熟悉各种病情手术的特点。在施行每一例麻醉时，必须进行以下具体工作。

1.1麻醉前准备工作

主要是了解病情，作出正确估计，结合病情确定麻醉方案，选择最适当的麻醉方法和药物。充分估计麻醉手术过程中可能发生的问题，为了防患于未然，作好充分的准备工作和预防措施，并对可能发生的问题制定处理的方案。

1.2麻醉期间工作

按麻醉操作规程作好麻醉，以取得最好的麻醉效果，使患者在无痛、安静、无记忆、无不良反应的情况下完成手术。同时为手术创造良好的条件，尽量满足某些手术的特殊要求（如肌肉松弛、低温、低血压等）。做好手术麻醉过程的监测工作，包括循环、呼吸、水电解质、体温等功能的连续监测，并写好麻醉记录。根据麻醉过程的变化，做出有效的处理，如维持血流动力学的平稳，进行呼吸管理等。

1.3 麻醉后工作

麻醉后将患者送回病房（或麻醉恢复室），做好交接班。根据不同的病情和手术，做好麻醉后的各种处理，包括对患者的连续监测，防止并发症的发生，及时处理意外，协助临床科对并发症进行治疗，使患者早日痊愈。做好麻醉后随访和总结的记录。

1.4 麻醉恢复室和加强监测治疗室工作

随着危重疑难患者施行复杂麻醉和手术的增加，手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原，再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正，麻醉后仍有发生各种并发症的危险，麻醉手术后的患者仍需要由经过专业训练的医护人员精心治疗护理，促使患者早日康复。因此，麻醉恢复室和加强监测治疗室得到了建立。麻醉医生在其中担任着麻醉患者的恢复，危重患者的监护，麻醉并发症的防治重要责任。

1.5 急救复苏

麻醉工作者充分利用所掌握的专业知识和技术，如气管内插管、人工通气，心肺复苏等方法、参与医院内的急救复苏治疗，在急救复苏中发挥重要的作用。

1.6 疼痛治疗

麻醉医生运用麻醉专业所掌握的镇痛药物和神经阻滞等技术，可以控制和治疗急慢性疼痛，开设疼痛治疗门诊或病室。在术后镇痛、无痛分娩和晚期癌痛的治疗方面，发挥重要的作用。

简而言之，临床麻醉主要负责：与患者的主管医生共同决定患者是否能承受手术麻醉；决定采用那种麻醉及监测措施；对患者施行麻醉；在手术全过程尽力保证患者的安全；在手术结束后使患者安全平稳地恢复；术后疼痛治疗；慢性疼痛的治疗。

2 麻醉方法

主要包括全身麻醉和局部麻醉。

2.1全身麻醉

全身麻醉是指将麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致使患者意识消失而周身无疼痛感觉的过程。这种麻醉方式便是常言道的“睡着状态”，特点是患者意识消失，全身肌肉松弛，体验不到疼痛。最常用的全身麻醉方式是气管插管全身麻醉，特点是采用静脉麻醉药或吸入麻醉药产生全身麻醉作用，术中需要行气管插管，机械辅助呼吸。

气管插管全身麻醉的过程。此过程包括麻醉诱导，麻醉维持和麻醉苏醒。所谓麻醉诱导，便是让人由清醒转为睡着状态。患者进入手术室后，先由护士开放

静脉通路（也就是扎针输液），麻醉医生连接心电图，血压，血氧饱和度等监测，面罩吸氧。然后，麻醉医生便可以开始麻醉诱导了。麻醉医生会给患者静脉注射全身麻醉药或者吸入麻醉气体，患者在给药后3～5分钟便意识消失，由清醒进入睡眠状态。在全身麻醉状态下，由于没有意识、全身肌肉松弛，患者丧失呼吸的力量，自主呼吸通常会消失，因此在患者进入全麻状态后，麻醉医生会进行气管插管操作，即在喉镜等插管器械的辅助下把一根气管导管经患者的口腔或鼻腔插入患者的气管，气管导管的另一端连接麻醉机，由麻醉机通过气管导管给患者输送氧气，帮助患者呼吸。

此后即进入麻醉维持状态，麻醉医生会通过麻醉机给患者持续吸入麻醉气体，或通过静脉通路持续输注麻醉药物，使患者持续处在麻醉状态。此时就可以开始手术了。整个麻醉维持时间的长短，取决于手术时间的长短。手术时间长，麻醉维持时间就长；手术时间短，麻醉维持时间也短。当手术顺利结束的时候，麻醉医生会停止麻醉药物的使用，患者即进入麻醉苏醒期。随着患者体内麻醉药物的代谢排出，麻醉药物浓度逐渐降低。当麻醉药物体内浓度降低到一定程度的时候，患者就可以恢复自主呼吸，意识也会清醒，此时麻醉医生会将气管导管拔出，继续给患者面罩吸氧，并吸除口腔分泌物。当患者的自主呼吸恢复良好，意识完全清醒，辩知能力良好，生命体征平稳时，即达到了麻醉苏醒离室标准，便可以返回病房了。

全身麻醉并不是都需要进行气管插管，机械通气。一些时间短小，伤害性刺激小，简单的手术操作和检查操作，比如人流手术、胃肠镜检查等，就不需要进行气管插管全身麻醉，而可以实施保留自主呼吸，但意识消失的全身麻醉。

2.2. 局部麻醉

局部麻醉是利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，注射在相应部位使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞，使身体的某一部位暂时失去感觉。局部麻醉的特点就是麻醉局限在身体的“局部”，患者的意识是清醒的。常用的方法包括椎管内麻醉（阻滞）、神经阻滞、区域阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。

椎管内麻醉是将局部麻醉药通过脊椎穿刺注入到椎管内，其中注入蛛网膜下腔的称为蛛网膜下腔阻滞或腰麻，注入硬脊膜外腔的称为硬脊膜外腔阻滞。椎管内麻醉也就是大家所俗称的“半身麻醉”。麻醉医生会在你的后背进行一番操作，然后你便感觉到下半身麻木，痛觉、触觉消失。

神经阻滞是将局部麻醉药注射到身体某神经干（丛）处，使其支配的区域产生痛觉传导阻滞，常用的神经阻滞有颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞，股神经阻滞等。

区域阻滞则是将局部麻醉药注射于手术部位的周围，使手术区域的神经末梢阻滞而达到麻醉的目的。

局部浸润麻醉是直接将局部麻醉药注射至手术部位，并均匀地分布到整个手术区的各层组织内，以阻滞疼痛的传导，是临床小手术常用的麻醉方法。

表面麻醉为将渗透性强的局部麻醉药喷雾或涂敷于黏膜、结膜等表面以产生麻醉作用。

本组全部患者主要采用全身麻醉和椎管内麻醉两种麻醉方法，其中全身麻醉 87 例，椎管内麻醉 83 例。患者在麻醉前需常规检查心电图、心率、呼吸、血压、X 线胸片、血氧饱和度以及血、尿常规，血生化，进一步行深静脉穿刺，以监测术中的中心静脉压变化以指导输液量。同时术前对某些合并有高血压、糖尿病等症的患者分别给予相应药物进行控制。

本组全部病例的麻醉处理恰当，麻醉效果较为满意，患者的生命体征基本平稳。其中有 24 例患者在手术中血压下降超过 20%，通过加快补液速度和应用阿托品、麻黄素后逐渐恢复正常; 16 例患者血压升高，通过应用硝酸甘油、乌拉地尔进行控制性降压。本组围术期无 1 例因麻醉因素死亡。

对不同的个体选择不同的麻醉方法，对于上腹部、头颈胸部手术、全身情况较差者，宜选用全麻较为安全，这样不仅可以消除某些因手术操作带来的不良刺激和反应，而且对合并有较严重呼吸系统疾病的患者还能避免术中缺 O2和 CO2潴留，更便于呼吸管理; 对于下腹部、下肢、会阴肛门部位手术尽量选择椎管内麻醉，其中以硬膜外麻醉最为常用，这是因为此方法更有利于高龄患者手术和麻醉过程中循环稳定的维持。另外，该方法注射速度慢且匀速，单位时间内流入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性减少。同时在术中可止痛、肌松效果良好，可以保持自主呼吸，术后的肺部并发症较少，安全性较高 术中应尽量避免选用对心血管抑制作用较强的一些药物，以防麻醉药过量; 同时注意用药时机，应在麻醉药浓度下降到临界值前及时加药。此外，应进一步加强麻醉监测，比如肌松和血流动力学的监测，减少麻醉意外发生。④加强术后监测。通过对相关情况的监测，及时发现患者的病情变化，并进行及时有效的处理，以确保患者的生命安全。在临床治疗过程中，手术是外科治疗的主要手段，而麻醉则是手术成功的先决条件。无论手术大小，高龄患者均会存在某些紧张、焦虑心理，因此，麻醉前应积极与患者及其家属进行沟通，消除其心理负担，使其能较好地配合治疗。总之，对于高龄患者的临床麻醉和手术，应充分熟悉高龄患者的生理、病理特点及其麻醉的特殊性，术前进充分的评估，积极处理术前合并症，根据个体化原则进行灵活采取麻醉方法及药物量，进一步加强术中、术后监测，尽量确保高龄患者围术期的安全。

3. 常见并发症的防治及护理 3.1呼吸系统

占麻醉总并发症的70%.常见的有：

呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥纳、丙泊酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；也见于全身麻醉者苏醒拔管后，系因苏醒不完全，麻醉药、肌松药及镇痛、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停（伤害性刺激本身具有呼吸兴奋作用）。临床表现为胸腹部无呼吸动作，发绀。一旦发生，务必立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸。预防：麻醉中加强监测，备好

各项急救物品，如口、鼻咽通气道、喉罩、气管插管用具及麻醉机或简易呼吸器、氧气等；麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。

上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。病人往往在自主呼吸时出现“三凹征”，人工呼吸时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏，短期内可致死。务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠致梗阻者托起下颌，喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管。

急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突，或诱导期麻醉过浅也可诱发。病人表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，重者气道压异常增高可＞3.92kPa （40cmH2O ）。处理：在保证循环稳定的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因、氨茶碱、糖皮质激素、平喘气雾剂等。预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物如吗啡、箭毒、阿曲库铵等；选用较细的气管导管及避免插管过深，或在插管后经气管导管注入利多卡因，均有良好的预防和治疗作用。 肺不张：多见于胸腔及上腹部术后病人。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。病人表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以至完全消失，X 线检查可见肺影缩小。治疗：在完善镇痛的基础上，作深呼吸和用力咳痰。若为痰液阻塞，可在纤维支气管镜下经逐个支气管口吸出痰液。预防：术前禁烟2～3周，医. 学教育网搜集整理避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳痰和深呼吸。

肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年病人。病人于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状；往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。抢救极为困难，应及时开胸心脏按压、并行肺动脉切开取栓。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。

肺脂肪栓塞：多见于老年长管骨骨折行髓内钉固定或关节置换术病人。系器械挤压髓内脂肪，使大量脂肪滴入血，导致肺微血管广泛阻塞，造成肺动脉压急剧升高、急性左心衰竭、发绀、血压急剧下降，以至心搏停止等。抢救以循环、呼吸支持和纠正低氧血症为主。麻醉后适当扩容和血液稀释有助于预防。 3.2循环系统

高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。故术中应加强观察、记录，医. 学教育网搜集整理当病人血压＞140/90mmHg时，即应处理；包括加深麻醉，应用降压药和其他心血管药物。预防：由于高血压病人长期

服用血管收缩、利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。

低血压：以往血压正常者以麻醉中血压＜80/50mmHg、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30%为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中脏器牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及术中长时间容量补充不足或不及时等。长时间低血压可致心、脑及其他重要脏器的低灌注，并发代谢性酸中毒等。应根据手术刺激强度，调整麻醉状态；根据失血量，快速输注晶体和胶体液，酌情输血。血压急剧下降者，快速输血、输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。 室性心律失常：也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身缺氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性期前收缩以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。预防：术前纠正电解质紊乱，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，注意维持血流动力学平稳，避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度；对术前有偶发或频发室性期前收缩者，可于诱导同时静脉注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、过度通气或通气不足。

心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。

3.3术后恶心、呕吐

为最常见的并发症，发生率自26%～70%不等。多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的病人。全麻术后发生的恶心、呕吐，可用昂丹司琼、甲氧氯普胺或丙泊酚治疗。预防：术前经肌肉或静脉注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司琼、咪唑地西泮等均有一定效果。

3.4术后苏醒延迟与躁动

苏醒期躁动多与苏醒不完全和镇痛不足有关。治疗：使用异丙酚1～1.5mg/kg使病人意识消失，自主呼吸受抑，改用呼吸机高流量氧洗出吸入麻醉药；对躁动者可在应用异丙酚的同时，给予芬太尼O.05mg 或其他镇痛药。预防：正确施行苏醒期操作，并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温。

4加强术中安全管理

4.1协助麻醉师向患者介绍麻醉方法及注意事项

对全麻患者应检查牙齿有无松动及义齿，以避免脱落和误吞，硬膜外麻醉患者应协助摆好正确体位并在一旁扶持，因老年人韧带和组织失去弹性，甚至钙化，穿刺困难，应配合麻醉师取得患者合作，利于各种麻醉操作顺利进行，如硬膜外麻醉、颈丛神经阻滞、全身麻醉等，巡回护士在安放患者手术体位时，在充分暴露手术野的同时重视患者的尊严，不过分暴露身体，四肢不过度牵拉，悬空凹凸处给予衬垫，以免神经损伤，固定时应用棉布将四肢与床的金属部分隔绝缘，防止电线短路烫伤皮，翻身时，应避免拖、拉、拽，以免擦伤皮肤，摆俯卧、侧卧等特殊体位时，应使用体位垫使胸腹部腾空并妥善固定，以维持正常呼吸功能，定时按摩受压部位，并及时提醒手术人员操作时避免患者受压，定时观察肢端的血液循环情况，防止发生并发症。

4.2重视复苏期防护

老年人术前合并有慢性支气管炎、肺气肿等，对全麻耐受较差，术终清醒延迟的发生率较高，复苏期间因患者交感神经处于兴奋状态，易出现呛咳、躁动、挣扎等现象，可发生导管滑脱、肢体损伤、坠床等意外，巡回护士应坚守岗位并需协助麻醉医生做好呼吸机、心电监护的连接，妥善固定导管，约束肢体，防止发生坠床，确保患者安全。

4.3接送患者注意安全

高龄患者大多行走不便，加上有术前针，接患者用轮椅或平车。术后妥善固定敷料，移动患者宜轻、稳、慢，移至平车后应检查血压是否平稳，呼吸是否正常，输液是否通畅，注意保暖，由手术医生、麻醉师、巡回护士、清洁工一起护送患者回病房，在运送患者途中须密切观察生命体征并防止患者因烦躁不安而坠床或撞伤，送回病房后与病房护士交接生命体征、伤口及引流情况、输液情况、皮肤完好情况及术中用药情况等等，并做好记录。

致 谢

论文完成过程中，承蒙指导老师的反复多次指导，从论文选题到定稿，都是在指导老师的认真指导下完成，再次致敬以诚挚的谢意！

参考文献

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