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中国农业大学现代远程教育
毕业论文（设计）
论文题目：新型农村合作医疗制度面
临的问题与对策
学 生 王学生
指导教师 陶永生
专 业 公共事业管理
层 次 高起专
批 次 091
学 号 w[1**********]2
学习中心 山东农业管理干部学院
工作单位 山东齐鲁药业
2012年 3 月
中国农业大学网络教育学院制
独 创 性 声 明
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学生签名： 时间 2012 年 3 月10 日
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学生签名： 时间 2012 年 3 月10 日
密级：（请注明密级及保密期限）
摘要
新型农村合作医疗制度是具有中国特色的农村医疗保障制度，加快建立新型农村合作医疗制度，是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的重要举措。本文论述了建立新型农村合作医疗制度的重要性，结合我国的实际分析了新型农村合作医疗制度实施所取得的成效和存在的问题，并就如何推进新型农村合作医疗制度进行了探讨。
关键词:新型农村合作医疗制度
重要性
成效 问题对策
目 录
1建立新型农村合作医疗制度的重大意义„„„„„„„„„„„1
1．1建立新型农村合作医疗制度的背景、现状及目的„„„„„1
1．2建立新型农村合作医疗制度的意义„„„„„„„„„„„1 2新型农村合作医疗制度运行中存在的成效和主要问题„„„„„2
2.1新型农村合作医疗制度运行中存在的成效„„„„„„„„2
2.2新型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题„„„„„„3 3建立健全当前我国新型农村合作医疗制度建设的对策„„„„„5
3.1做好宣传动员工作，提高认识„„„„„„„„„„„„„5
3.2优化补偿机制，解除农民顾虑„„„„„„„„„„„„„6
3.3强化农村卫生基础设施建设，适应新农和推广需要„„„„6
3.4积极响应资金筹集，严格监管资金支出„„„„„„„„„6 4结束语„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 后记„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 9
改革开放以来,中国在经济建设方面取得了举世瞩目的巨大成就。然而,在经济快速发展的同时,一些深层次矛盾和社会问题也逐渐显露出来。其中,一个最为突出的问题是,近10亿农村人口至今还极度缺乏医疗保障,“因病致贫、因病返贫”的问题非常突出,严重影响到社会稳定和小康社会目标的实现。
1建立新型农村合作医疗制度意义重大
1．1建立新型农村合作医疗制度的背景、现状及意义
早在2002年10月,党中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出了建立新型农村合作医疗制度的任务。从2003年到2007年,国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗(试点)工作会议,统一思想,明确目标,部署工作,积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。四年来,在各级党委和政府高度重视和正确领导下,各有关部门通力合作,试点工作积极稳妥地推进。
在此背景下,本研究首先分析了农村合作医疗制度的变迁,从当前构建和谐社会的大背景出发,分析了农村合作医疗在构建和谐社会中的意义,并尝试探讨新型农村合作医疗制度的效用和问题。通过对现有农村医疗保障制度的运行条件和效果的分析,结合实际分析新型农村合作医疗面临的问题,提出了我国新型农村合作医疗制度改革对策。
1．2建立新型农村合作医疗制度的意义
1．2．1是实现全面建设小康社会目标的必要条件
农民的健康状况是全面建设小康社会的一个关键要素。不改变大多数农民无法充分享受到医疗保障的现实，就无法保证农民能够得到基本的医疗服务，从而势必影响到全面建设小康社会的目标的实现。《1990年世界发展报告》指出：增加人力资本是减轻贫困的关键之一，要求增加医疗卫生、营养保健方面的投资，改善和提高人口的素质，为谋求经济发展奠定基础。可见，加大对农民健康保障的支持力度，使其有同等的就医机会、适宜的医疗保障水平，改善和提升农民的健康状况，是全面建设小康社会的必要条件。
1．2．2是农村社会保障制度的重要组成部分
较为完善的社会保障体系是市场经济制度的安全网。从保障的角度看，医疗保障是社会保障的重要组成部分，由于医疗保障涉及的主体较多、医疗卫生服务产品复杂等原因，使得医疗保障成为社会保障制度体系中最复杂的一个部分。近年来，由于农民收入增长缓慢、医疗费用高，农民因病致贫、因病返贫现象有所增加。实行新型农村合作医疗制度不仅能够保证广大农村社会的稳定和发展，同时也会为农村市场经济的发展提供可靠的安全保障，是农村社会保障制度的重要组成部分。
1．2．3有助于消除农村贫困
查资料显示，目前，疾病依然是造成农民贫困的主要原因之一。农村因病致贫、返贫的约占贫困户总数的30%—40%。农民收入水平偏低，难以承担日益高昂的医疗费用，农民收入低——患病——贫困——患病可能性仍然很大。实行新型农村合作医疗制度就是组织广大农民团结互助，共同抵御疾病风险，对患病农民给予一定比例的经济补偿，避免农民再度因病致贫。新型农村合作医疗制度的长期实行，将在一定程度上消除贫困的根源，使农民摆脱贫困的羁绊，逐步走上富裕之路。
1．2．4有利于统筹城乡发展，实现社会经济结构转型
目前，农民作为最大的医疗群体，与城市居民医疗待遇差距明显。国家在农村公共卫生和医疗方面的投入还相对较少。新型农村合作医疗制度改变了过去的集体和个人的责任主体筹资模式，明确了政府的责任和作用。国家可通过转移支付制度，加大对农村公共卫生和医疗的投入，缩小城乡之间的差距。这有利于统筹城乡发展，有利于二元结构的一元化，从而促进城乡可持续和谐发展。
2新型农村合作医疗制度运行中存在的成效和主要问题
2.1新型农村合作医疗制度运行中存在的成效
从实际运行情况来看,新型农村合作医疗取得了明显的政治、经济和社会效应,主要表现在以下几方面:
2．1．1框架及运行机制基本形成
一是建立了从中央到地方由政府领导,卫生部门主管,相关部门配合,经办机构运作,医疗机构服务,农民群众参与的管理运行机制;二是建立了以家庭为单位自愿参加,以县(市、区)为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;三是形成了符合各地实际的统筹补偿方案,建立了新型农村合作医疗农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医,现场结报医疗费用的结算报销办法;四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度;五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范,建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。
2．1．2对农民健康的的保障作用逐步显现
03—2006年,中央财政共投入18.5亿元,支持农村医疗救助制度建设,在一定程度上解决了困难农民无力新型农村合作医疗和无力支付大额医疗费用的问题。
2006年试点评估显示,与未开展合作医疗的地区相比,农民两周门诊就诊率提高了8.3%(实施门诊统筹的地区,两周门诊就诊率提高了33.2%),住院率提高了52.7%。农民医疗负担有所减轻,看病就医率有所提高,因病致贫、因病返贫的状况有所缓解,广大新型农村合作医疗农民得到了实实在在的好处。
2．1．3带动了农村民主建设
在新型农村不少合作医疗试点地区,合作医疗管理委员会中有农民代表,行使管理权和监督权;对农民医疗费用补偿的情况,规定以村为单位,定期向农民公布,保证了农民的知情权,提高农民监督合作医疗实施情况的积极性。
新型农村合作医疗制度最显著的作用是为政府扩大对农村医疗卫生投入提供了一个制度平台,缓解了城乡之间长期形成的不公平状况,使农民开始与城镇居民一样,享受到医疗费用的补偿,尽管现在的补偿水平还有差距,但毕竟改变了长期来形成的向城镇居民“一边倒”的状况。
2．1．4为农村医疗机构的发展注入了活力
实行新型农村合作医疗制度后,农村卫生院成为新型农村合作医疗制度的主要载体,资金总量有了明显改善,并在上级卫生部门的推动下,卫生院的内部运行机制(包括人事、分配等机制)改革大步推进,医、护队伍建设进一步加强,且有效提高了医疗质量,为卫生院的发展创造了发展机遇,也缓解了城市大医院病人太多的压力。
为支持新型农村合作医疗制度建设,中央和地方各级政府加大对农村卫生的投入力度,同步推进农村卫生服务体系建设。从2004年开始至“十一五”期间,各级政府将陆续安排216亿元,实施农村卫生服务体系建设与发展规划,对县、乡、村三级卫生机构进行建设和改造。2005-2006年累计选派1.09万人次,对全国贫困县县医院、县中医院和乡镇卫生院开展对口支援。目前,已将范围扩大到中西部21省(区、市)592个全国贫困县的3644所乡镇卫生院。农村卫生服务能力和服务水平的提高,有力地保障和促进了新型农村合作医疗制度的健康发展。
2.2型农村合作医疗制度运行中存在的主要问题
新型农村合作医疗制度运行存在的问题主要有以下几个方面:
2．2．1财政因素制约农村合作医疗制度的发展
农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的,而且由于患大病的概率比较高,所需要补偿的数额也较大。造成筹资困难的原因,一是缺乏集体经济的支持;二是农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高,要么因经济贫困没有能力交纳,要么对新型农村合作医疗制度不信任、对合作医疗质量不满意而不愿意交纳;三是农村县乡政府普遍财源不足,不能及时足额补偿农民的医药费。在基础设施薄弱,经济社会发展滞后地区,地方政府投入较为困难,各种硬件设施建设以及人员、办公等经费十分紧张,新型农村合作医疗工作开展难度大。导致政府部门在组织管理能力上凸显窘迫,制约农村合作医疗的发展。
2．2．2监管机制不健全
现行制度中,卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务,又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门
之间存在着利益冲突,卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益,实现“适度保障”难度很大。在实际操作中,一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在,少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间,一些药品报销后仍高于医药公司的价格,群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严,强调除急诊外,首诊必须在当地定点卫生院,客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断,使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村,再加上流向农村的其他假药泛滥,农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外,还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。
2．2．3农民缺乏信任感
首先是农民对政策缺乏信任感。造成农民对政府政策怀疑的主要原因,一是几度沉浮的合作医疗留下的阴影,使农民对新型合作医疗制度能否坚持下去半信半疑;二是一些地方政府把推行合作医疗制度作为“形象工程”“政绩工程”,从而把主要精力和工作重心放在“收费”和完成“参保率”等指标任务上;三是“多龙治水”的管理局面,影响农民对政府政令统一性的信任。
其次是农民对地方干部缺乏信任感。造成农民对当地干部信任度低的主要原因,一是干部对农民的承诺长期不能兑现,形成的不宽松的干群关系;二是一些干部在推行合作医疗制度时工作方法过于简单甚至粗暴,诱发农民的对立情绪;三是个别干部的不廉洁甚至腐败行为败坏了基层干部的群体形象;四是干部和群众在费用报销等卫生资源利用上不公平,引起农民心理不平衡。
2．2．4法制建设滞后
目前,由于没有专门的法律对合作医疗制度的运行进行规范,使农村许多地方的合作医疗制度推行带有明显的“人治”色彩,很容易随着当地领导的主观需要而变化。同时,在国家没有立法的情况下,出台的地方性规定和政策对政府和受保人都不具有硬性约束力,在实践中缺乏权威性,随意性大,合作医疗容易出现大起大落。另外,新型农村合作医疗实施过程中,农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约(合同)关系,当农民权益受到侵害时,申诉无门,也影响了农民参加的积极性。
2．2．5以大病为主的医疗补偿政策值得再推敲
以大病为主的保障容易诱发逆向选择,不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生机率较小,会降低参保者的预期收益,健康人常常低估参保的重要性,而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择,即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障；保障目标定位为保大病,事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任,也不可能获得良好的投入绩效；此外,大病为主的保障方式导致“小病大医”的道德风险。从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这是在资金有限情况下的“两难”处境。
2．2．7筹资困难和运行管理费用过高
首先,合作医疗筹资困难、筹资成本高。每年的新型农村合作医疗筹资都需要工作人员挨家挨户的筹资,筹资成本相当高。基层卫生干部在合作医疗发动之初,为了达到上级规定的参合率,费尽了周折,在一些试点地区,合作医疗参合率达标甚至是一个一个谈出来的。这种现状直接制约着农村合作医疗的较快推广铺开。其次,合作医疗管理成本高,相关费用开支难以有效落实。新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析。以县为单位集中审核、报销费用,表面看来,统筹层次已经很低了。但实际情况却是,绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户,健康状况差异很大且记录有限,县政府在组织管理能力上凸显窘迫,管理成本之高难以负荷。
2．2．8难以照顾到流动人口
当前我国每年都有一亿左右的农村流动人口,越来越多的农村人口流入城市。从农村来到城市的移民正处一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没有资格参加城市医疗保险,而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病,或者如果他们在务工城市看病,那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。从长远的角度来考虑,随着城乡差别的进一步弱化,将中国所有居民纳入一个统一的全民保险体系可能更合理,正如其它国家,如包括菲律宾、泰国和越南,已经实现或正在进行的那样。
当然,任何一项政策都不可能十全十美,都存在这样那样的缺陷或面临很多挑战。指出问题总是相对容易的,更多的挑战来自于如何解决这些问题,进而不断完善政策,但毕竟这是问题解决的第一步。
3建立健全当前我国新型农村合作医疗制度建设的对策
新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。作为政府十大惠民行动的一个重要组成部分，新型农村合作医疗制度的推广为农民带来了很多便利和实惠。但在成绩的背后所暴露出的一些问题也是不容我们忽视的。
3.1 做好宣传动员工作，提高认识
宣传动员工作是做好新型农村合作医疗工作的前提和基础,宣传动员工作做得好,就能够有效调动农民群众的新型农村合作医疗积极性,使更多的农民群众参加。要从经常性的宣传发动入手,利用报纸、广播、电视、网络、宣传单等手段,加强对新型农村合作医疗重要意义的宣传;让群众真正理解这是一项保障农民身体健康、促进城乡协调发展、防止因病致贫和返贫、造福广大农民群众的民心工程;强化基层业务管理人员、新型农村合作医疗农民的培训和宣传发动工作,开展农民健康和保险知识的培训学习,提高农民的健康保健意识和互助共济意识,扩大新型农村合作医疗的知情广度和参与深度,增强农村基层干部群众参加新型农村合作医疗的积极性和主动性。建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题统
筹城乡区域经济社会协调发展的重大举措,对于提高农民健康保障水平,促进农村社会经济协调发展,全面实现“两个率先”具有重要的意义。一是要充分认识建立新型农村合作医疗制度的艰巨性和复杂性。
3.2优化补偿机制，解除农民顾虑
在建立新型农村合作医疗制度工作中,要坚持“以收定支,量入为出,逐步调整,保障适度”的原则,坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则,在维护实施方案相对稳定的前提下,通过科学设计,适时调整和优化补助方案,使补助方案更趋合理,推进新型农村合作医疗工作健康持续发展。新型农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决:保障农民大病与小病的矛盾(或者说门诊与住院的矛盾);保障面与享受水平之间的矛盾;保障需求与有限资金的矛盾。为此,一是要适当扩增用药范围,尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合,完善为参加新型农村合作医疗农民开展免费健康体检制度,使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制,规范合作医疗的结算补偿过程,在保证新型农村合作医疗基金不出险的情况下,尽量提高补偿比例,让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。
3.3强化农村卫生基础设施建设，适应新农和推广需要
一是调整优化农村卫生资源。要加强农村医疗卫生基础设施建设,巩固和健全县(区)、镇(街道)、村级医疗卫生服务体系和网络。二是增加农村卫生投入。加大卫生支农力度是吸引农民参加合作医疗的有效途径。目前大部分乡镇卫生院医疗设备投入不足,药品周转资金短缺,加上各种原因造成的卫生员素质偏低,无法对病人及时做出正确的诊断,难以满足群众的需要。三是加强对医务人员的培训,提高服务质量。调查资料显示,农民生病首选乡(镇)、村医院(卫生室)的80%,主要原因是“距离近,便捷”。因此,要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设,培养农村需要的医护人员,鼓励优秀的医学院校毕业生到农村卫生院工作,提高现有医务人员的业务技能,特别是要加强市、县(区)、乡(镇)、村卫生机构纵向业务合作,不断提高乡(镇)、村卫生机构的医疗服务能力和水平,让更多村民能就近就诊医治,既降低了医疗成本,又能保证及时就医,努力做到让农民“小病不出村,大病不出乡(镇),疑难重病不出县(区)”,从而减少农民群众医疗费用负担。
3.4积极响应资金筹集，严格监管资金支出
对于地方政府来说，推行新农合的时运不佳。因为中国正在取消几项农业税，这就意味着乡、县本级财力的进一步减少。虽然中央对地方的补偿性的转移支付在某种程度上减弱了地方税收减少的负面影响，但基层财力困难的问题仍然十分突出。在经济欠发达地区，乡镇企业不发达，加上农业税的取消，乡村两级全靠国家转移支付来维持运转，乡村两级负债累累，地方财政根本挤不出资金投入到新的合作医疗。
3．4．1资金筹集
这里涉及到筹资的两个层面：第一是中央和地方财政的补贴层面。我国是一个地区发展极
不平衡的国家，地方财政存在着很大的差异，经济欠发达地区能否达到和实现地方投入增加42亿的标准是现在筹资层面存在的主要问题之一。同时由于我国大多数农村地区的集体经济已趋于解体，这一筹资的渠道基本不会有能力对新农合提供资金支持。第二个层面就是农民个人的缴费。截至2005年6月，新农合覆盖了全国2.25亿农民，有1.63亿农民参加了合作医疗。农民的参与率需要进一步提高。贫困地区主要是筹资能力问题，由于贫困地区农民收入水平低，且增长缓慢，在其他消费支出不变的情况下，可用于医疗保障的部分占很小的比例。
3．4. 2资金支出
①补偿水平问题。制度设计的本身为了防止经费透支，将报销比例定的偏低，起付线设的偏高而封底线则设的过低，这些措施设计的本身是出于对经费控制的考虑。同时虽然中央和地方分别向参保农民补贴20元，但这些资金仍然不能满足日益增长的医疗需求，所以不能解决补偿水平偏低的问题。
②报销中存在的问题。由于我国政治体制本身存在的问题，人员冗余，行政效率偏低，使得医疗费用报销过程中手续烦琐，等待时间较长，许多应报销的项目得不到报销。与此同时，政府和农民的道德风险问题也时有发生。政府官员亲属通过关系，私报不合理医药费现象；农民多人共用一卡，挤占合作医疗资金现象，这些问题在报销的实际运作过程中都时有发生。这样就导致信任危机问题的出现。新农合是保障农村健康的防护网，农村希望获得保障，但大多数农民对参加合作医疗没有积极性，重要的原因就是农民对政府的信任危机
因此，把好群众医疗费报销关，管好用好农村合作医疗基金。确保农民应该得到的报销一定可以拿到手，杜绝虚假事件发生，从而使新制度深得人心，获得广大村民的拥护与支持。
4结束语
新型农村合作医疗制度是我国政府在农村实施公共卫生职能和提供最基本医疗保健服务的主要制度安排,能否走出传统合作医疗“起步——发展——衰落”的循环周期,并非完全取决于农民的认可与参与,而是在很大程度上取决于政府(尤其是地方政府)的决心、支持的力度以及政策的导向。作为一个庞大的系统工程、民心工程,我们的政府必须以高度负责的精神,切实履行职责,真正让农民健康得到应有的保障。政府应当把解决农村的社会保障和稳定问题作为工作的重点,通过财政、税收、金融政策和分配政策对卫生资源进行总量和结构调节,加大对农村卫生事业发展的投入。各级政府要充分认识到,完善新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的主要内容,也是实践三个代表”重要思想的具体体现,对加快推进统筹城乡发展步伐,提高农民健康水平,维护农村社会稳定,具有重大的实践意义。
限于现有条件,文中还有一些有待深入研究之处。本文中采取的某些折衷方式,也有待进一步分析研究。文中还有一些需要从理论和实践结合上加深研究,如对建立健全农村社会保障体系的基础理论等的研究尚需进一步探讨。敬请谅解。
后记
本文论述建立新型农村合作医疗制度的重要性，结合的实际分析了新型农村合作医疗制度实施所取得的成效和存在的问题，并就如何推进新型农村合作医疗制度进行了探讨。
致谢:本论文得到中国农业大学的老师和同学的指导和帮助，特此致谢！
参考文献
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编号：
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学 生 王学生 专 业 公共事业管理 批 次 091 层 次 高起专 指导教师 陶永生 学 号 w[1**********]2 学习中心 山东农业管理干部学院 工作单位
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