湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

一、总体目的

实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。

二、系统需要布控的范围

1、门诊医生工作站

2、急诊医生工作站

3、住院医生工作站

4、护士工作站

5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）

6、门诊收费处

7、急诊收费处

8、住院收费处

9、医保管理部门

10、其他根据医院业务需要布控环节

三、系统主要功能

1、医院端审核系统

（1）非基本医疗保险目录审核：需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。

（2）超限定疗程审核：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的提示违规（离休干部、保健干部除外）。疗程：一次结算即为一个治疗过程。

超抗菌药物临床合理应用指导方案使用的予以提醒。

（3）限儿童药品与诊疗项目审核：需药品与年龄相关联；医疗服务项目与年龄相关联。违反规定提示违规。

（4）限定医院类型级别报销审核：需药品、医疗服务项目与医疗机构等级相关联。违反规定提示违规。

（5）违反限定适应症(条件)项目审核：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行审核；不

符合适应症的疾病诊断上传的提示违规。

（6）医用材料与治疗项目不符审核：临床在使用医用材料时，必须与相对应的医疗服务项目相关联。不相符合提示违规。

（7）违反项目匹配审核：项目加收费用必须与相对应项目相关联。部分药品与限定支付相关联。不相匹配提示违规。

（8）重复收费审核：医疗服务项目 “项目内涵”中已包含的项目不得重复收取。重复收取提示违规或待核实。

单病种透析病人普通门诊、规定病种门诊配取包内药物的作提醒。

（9）超项目限定报销总额审核：

（10）超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。医疗服务项目价格超过物价规定的，超过部分为自费。违反规定提示违规。

（11）超限定频次审核：对项目目录库计价单位为“人次”、“日”、“床日”、“例”、“天”、“疗程”、“双侧”的项目，以“次”为计价单位的部分“临床诊疗类”，限一日一次。

临床收取有频次限制的项目，超过所限频次的违反规定提示违规。

（12）超限定数量审核：项目目录库内计价单位为“小时”的收费项目，一天不超过24小时。超限定数量提示违规。

（13）限就医方式审核：门诊不得收取限住院的诊疗项目费用；住院不得收取限门诊的诊疗项目费用（门诊留观费用除外）。违反相关规定提示违规。

（14）重复用药审核：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用。

（15）药品超量审核：根据药品的规格、转换比，上传的用法用量，参考说明书的用法用量，计算出药品的实际可使用天数。

（16）中药饮片超量审核：药品目录内有用量限制的饮片，根据普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量。 违反上述规定提示违规。

（17）中药饮片审核：将单味或复方均不支付的中药饮片及药材纳入医保支付的予以提示违规。

（18）阶梯用药审核：分线管理的抗生素、限二线使用的药品审核。

（19）限定性别审核：药品目录中限生育的药品及西药目录中妇产科用药品、前列腺疾病用药物，中成药目录中的妇科用药，限所对应的性别人群使用。如男药女用，女药男用的须提供循证医学依据，或与疾病诊断相关联。违反上述规定提示待核实。

（20）违反限定适应症(条件)用药审核：对药品目录中有疾病适应症限定的药品进行适应症审核。不符合适应症的疾病诊断上传的提示待核实。

（21）频繁取药审核：在限定时间段内重复配取最小分类项下的药品予以提示待核实。

（22）提前取药审核：慢性病可提前3-5天配药，根据上次处方的日期及实际可使用天数，慢性病提前5天以上配药的提示待核实。

（23）限定医生、科室使用审核：对限定在特定科室、医生使用的药品进行审核。

（24）单张单据药品种类异常审核：

（25）住院天数异常审核：

（26）分解住院审核：参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用审核，重点关注中途结账的费用，对两次住院费用中都有ICU或CCU单元治疗费；有限费用总额医疗费的；有疗程限制的医疗费的，予以提示可疑。

（27）就诊信息数据异常审核：判定条件——无诊断或诊断编码不规范。提示违规。

（28）、单据重复数据异常审核：判定条件——同一参保人，同一天，在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用。提示待核实。

（29）费用明细数据异常审核：判定条件——药品或项目无编码、编码不规范；药品用法、用量不按要求正确上传；中药饮片不以克（g）为计量单位，帖数不上传，医生、科室信息为空等。提示违规。

（30）帖均费用异常审核：

(31)门诊规定病审核：根据各规定病种的用药、检查和治疗范围，对超范围的单据进行提示违规。

2、医疗质量控制查询系统

医疗质量控制查询系统是对医院端审核后的医疗单据进行查询，是医院端审核系统的辅助查询功能。检索区域输入条件点检索，对于违规的单据可以在审核结果区域进行查看当前医疗机构医疗单据审核详细内容。

3、医保小助手

医保小助手要求能辅助医保通过具体的违规单据为依据进行图片和汉字说明反馈。

对审核出的违规信息进行统计分析。

四、系统要求

1、根据医保规则对单据进行审核并反馈审核结果。

2、医保规则与武汉市医保中心的支付规则保证同步更新。

3、在安装、调试和运维过程中配合医疗机构医保、信息部门进行联调，保证系统正常运

维。

4、根据医院要求进行系统内部医保数据的统计分析。

五、服务响应

24小时电话即时响应，重大故障1小时内到达现场。