范文无忧网豫卫农卫[2011]21 号
河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局 关于印发《河南省新型农村合作医疗 关于印发《 统筹补偿方案（ 年版） 统筹补偿方案 （ 2012 年版 ） 的通知 》
各省辖市卫生局（中医管理局） 、财政局，省直管县（市）卫生局 （中医管理局） 、财政局，各省级新农合定点医疗机构： 现将《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 年版） 》 印发给你们，请认真贯彻执行。
二 〇 一一年十月九日
主题词： 主题词 ： 新农合
方案
通知
抄送：卫生部，财政部，国家中医药管理局，省政府办公厅， 省新农合协调领导小组成员单位。 河南省卫生厅办公室 2011 年 10 月 9 日印发
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河南省新型农村合作医疗 统筹补偿方案（ 年版） 统筹补偿方案 （ 2012 年版 ）
为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人 员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合统筹补偿方案提 出以下意见。 一、基本原则 （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助 资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。 （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既 要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支， 确保基金安全。 （三）坚持方案相对统一。根据当地经济发展状况和医疗消 费水平，各地可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院 起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的 住院起付线和补偿比例。 （四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步 简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。 （五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构 的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构 就诊。 二、具体内容
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（一）合理分配和使用基金 新农合基金主要用于建立大病统筹基金、 门诊统筹基金(含家 庭账户资金、 一般诊疗费支付资金)和风险基金， 不再单独设立其 他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的 30%， 大病统筹基金分配比例不低于基金总额的 70%。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 25%， 其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总 额的 15%（含风险基金）。 （二）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三人负担的； 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外
就医的； 6、 超出新农合报销基本药物目录、 基本诊疗项目和医疗服务 设施目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确 定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先 行支付后，有权向第三人追偿。 （三）完善住院补偿规定
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1、 合理设置起付线和补偿比。 按医院级别设置起付线和补偿 比，具体补偿标准如下： 级别 乡级 县级 Ⅰ类 市级 Ⅱ类 Ⅰ类 省级 Ⅱ类 三级医院 省外医院 2000 2000 65 65 三级医院 二级以下医院（含二级） 1000 1000 70 65 医院范围 乡镇卫生院 二级以下医院（含二级） 二级以下医院（含二级） 起付线（元 ） 补偿比例 %） 起付线（ （ 100 400 700 90 80 70
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的， 可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的 50%； 周岁以下 14 （含 14 周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补 偿起付线基础上降低 50％； 参合人员在县级及以上中医医院住院 治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降 低 100 元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人 员，只能享受最高级别的一项优惠政策。 参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定 点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗 机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、
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乡级医疗机构的， 执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。 统筹地区在省外设立农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协 议规定的补偿标准。 各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新 农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。 2、 提高住院补偿封顶线。 住院补偿封顶线以当年实际获得的 大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到 15 万元。 3、 提高重大疾病保障水平。 对住院一次性花费超过 6 万元的 参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除 起付线后，按 80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过 10 万 元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构 扣除起付线后，按 90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者 医药费用负担。 根据国家统一部署，在开展提高农村儿童重大疾病保障水平 的基础上，将乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，明 显提高保障水平，具体补偿方案另行制定。 已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构 新农合补偿政策执行。 4、 鼓励和引导参合人员利用中医药服务。 参合人员利用中
医 药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高 10%。中 医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中 药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊
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疗项目和医疗服务设施范围目录（试行） （豫卫农卫〔2010〕18 》 号）明确的中医诊疗项目。 5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩， 对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住 院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家 有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参 合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限 价内（限价 550 元）定额补助 250 元，在县级及以上定点医疗机 构住院的，新农合定额补偿 400 元。 对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补 偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目 300 元补偿后， 按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。 对于其他政策规定费用优惠的医疗项目， 应先执行优惠政策， 再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合 计补偿金额不得超过其实际住院费用。 6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未 能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身 份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲 身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。 7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年 度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度 补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算
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补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只 计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标 准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只 计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 8、 实行省外住院保底补偿。 参合人员经转诊至省外各级医疗 机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去 除起付线后的 35%给予保底补偿。 （四）推行门诊统筹 门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和 实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补 偿，实行总额预付，包干使用，超支不补。 实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴 费资金的 30～50 元纳入门诊家庭账户， 并从新农合基金中人均安 排 40～60 元作为门诊统筹资金。 参合人员在乡镇卫生院、 村卫生
室门诊就医， 首先扣减家庭账户余额， 家庭账户余额扣减为零后， 门诊费用按照不低于 50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封 顶线为 70 元，可在家庭成员内调剂使用。 实行大病统筹加门诊统筹的地区，参合人员在乡镇卫生院、 村卫生室门诊就医的费用按照不低于 50%的比例进行补偿，年度 个人门诊统筹封顶线为 100 元，可在家庭成员内调剂使用。 （五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
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将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊 病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型） 、有并发症 的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免 费项目除外） 重性精神病、 、 类风湿性关节炎、 慢性阻塞性肺气肿、 肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范 围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高 于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性 肿瘤等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于 70％的比例补 偿。Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，按不低于 60% 的比例补偿。 各统筹地区根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医 疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助程序及监督 管理措施。 （六）推行支付方式改革 各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种 形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的 医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的 医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费 用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。 在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式 费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质 量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补
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偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与 现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规 定差异过大。 三、有关要求 （一）全面开展跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程 序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人 员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住 院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行 制定。 （二）严格控制转诊转院管理。参合人员患病在本统筹地区 内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员到本统 筹地区外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊
转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1 号），严格执行逐级 转诊制度，参合患者转诊至市级医疗机构的，由县级医疗机构出 具转诊证明，参合患者转诊至省及省外医疗机构的，由市级医疗 机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理 转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发 生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。对转往即时结报定 点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系 统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统 一格式的电子转诊单。参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转 诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由
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定点医疗机构存档备查。 参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正 常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在 统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。 农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照 农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。 （三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医 疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能， 确保相关数据和基本信息传输畅通。2011 年，所有村级定点医疗 机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实 时联接；统一参合就诊卡，逐步实现全省“一卡通” ，进一步方便 参合人员就诊和补偿。 （四） 设置农民工定点医院。 在一些农民工集中的城镇地区， 农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参 加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工 就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服 务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的， 可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。 本方案自 2012 年 1 月 1 日起执行， 以前下发的统筹补偿方案 同时作废。 各统筹地区应在本方案的基础上，根据本地实际和以往年度 统筹基金结余情况制定具体的实施方案，报经省辖市卫生局、财
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政局审核同意后，由统筹地区新农合管理委员会下发执行，同时 报省卫生厅、省财政厅备案。
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